Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung

Zahn­ersatz in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

September 1, 2019 GKV-Institut Zahnärztliche Versorgung 0

Zahn­ersatz ist ein ste­tes The­ma in den Refor­men der ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Ver­sor­gung. Abhän­gig vom Sta­tus des Zahn­ersat­zes kön­nen hohe Eigen­be­tei­li­gun­gen fäl­lig wer­den.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Defi­ni­ti­on

    Zahn­ersatz sind alle Maß­nah­men zur voll­stän­di­gen Wie­der­her­stel­lung eines (lücken­haf­ten) Gebis­ses.

  2. Regel­ver­sor­gung

    Die Regel­ver­sor­gung stellt die Basis­ver­sor­gung in der GKV dar. Pati­en­ten erhal­ten 50% der Kos­ten erstat­tet.

  3. BEMA

    Was der EBM führ Ärz­te, das der BEMA für Zahn­ärz­te.

  4. Mehr­kos­ten

    Leis­tun­gen über die Regel­ver­sor­gung hin­aus, müs­sen vom Ver­si­cher­ten pri­vat selbst getra­gen wer­den (gleich­ar­ti­ger und anders­ar­ti­ger Zahn­ersatz).

Was ist Zahn­ersatz?

Unter dem Begriff Zahn­ersatz wer­den grund­sätz­lich sämt­li­che Maß­nah­men, die der voll­stän­di­gen Wie­der­her­stel­lung eines (lücken­haf­ten) Gebis­ses die­nen, sub­su­miert. Das aus gesund­heit­li­cher Sicht pri­mä­re Ziel ist die Gewähr­leis­tung der Kau­funk­ti­on. Natur­ge­mäß kann bei etwas so pro­mi­nen­ten wie dem Gebiss aller­dings auch die Ästhe­tik eine wich­ti­ge Rol­le spie­len.

Der Zahn­ersatz lässt sich in fol­gen­de Grup­pen unter­tei­len:

  • fest­sit­zen­der Zahn­ersatz (Kro­nen, Brü­cken oder auch Implan­ta­te)
  • her­aus­nehm­ba­rer Zahn­ersatz (Pro­the­se oder Stahl­plat­te)

Zahn­ersatz als GKV-Leis­tung

Leis­tungs­recht­lich sind fol­gen­de Kate­go­ri­sie­run­gen rele­vant:

  • Regel­ver­sor­gung,
  • gleich­ar­ti­ger Zahn­ersatz,
  • anders­ar­ti­ger Zahn­ersatz,
  • Misch­fäl­le,
  • Begleit­leis­tun­gen.

Regel­ver­sor­gung

Der Leis­tungs­an­spruch der gesetz­lich Ver­si­cher­ten auf Zahn­ersatz ergibt sich aus §§ 55 bis 57 SGB V. Die Kran­ken­kas­se über­nimmt dem­nach für die zahn­ärzt­li­chen bzw. zahn­tech­ni­schen Leis­tun­gen die Kos­ten in Höhe der sog. Fest­zu­schüs­se. Die­se Zuschüs­se decken 50% der Durch­schnitts­kos­ten der Regel­ver­sor­gung ab (vgl. § 55 SGB V).

Die Defi­ni­ti­on der Regel­ver­sor­gung ist dabei an die Defi­ni­ton des all­ge­mei­nen Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots nach § 12 SGB V ange­lehnt. Gemäß § 56 SGB V muss der Zahn­ersatz zweck­mä­ßig, aus­rei­chend, wirt­schaft­lich und als not­wen­dig ange­se­hen sein. Dabei müs­sen die Leis­tun­gen und Metho­den bezüg­lich ihres the­ra­peu­ti­schen und dia­gnos­ti­schen Nut­zens vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss bewer­tet und aner­kannt sein.

Der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss bestimmt den Leis­tungs­um­fang der zahn­ärzt­li­chen Ver­sor­gung maß­geb­lich. Denn er legt die Befun­de fest, für die Fest­zu­schüs­se gewährt wer­den und ord­net den Leis­tun­gen die Regel­ver­sor­gungs­leis­tun­gen der Höhe nach zu.

BEMA

Ähn­lich dem ärzt­li­chem EBM exis­tiert auch für die Zahn­ärz­te eine bun­des­ein­heit­li­che Ver­gü­tungs­sys­te­ma­tik über einen Punk­te-Kata­log (vgl. “Ein­heit­li­cher Bewer­tungs­maß­stab”). Das zahn­ärzt­li­che Pen­dant der Regel­ver­sor­gung ist der Bewer­tungs­maß­stab für zahn­ärzt­li­che Leis­tun­gen (BEMA). Auch hier ergibt sich die letzt­li­che Ver­gü­tung aus der Mul­ti­pli­ka­ti­on der geleis­te­ten Punk­te und dem Punkt­wert.

BEL

Wie bereits im Lern­text “Zahn­ärzt­li­che Ver­sor­gung — ein Über­blick” bespro­chen, exis­tiert für zahn­tech­ni­sche Leis­tun­gen ein eige­ner Abrech­nungs­ka­ta­log — der BEL.

Da die Prei­se für zahn­tech­ni­sche Leis­tun­gen auf­grund der Ver­hand­lungs­ho­heit der Ver­trags­part­ner auf Lan­des­ebe­ne fest­ge­legt wer­den, kön­nen beim BEL für die Pati­en­ten regio­nal unter­schied­li­che Prei­se ent­ste­hen. Die Höchst­prei­se dür­fen das bun­des­wei­te Mit­tel aller­dings um maxi­mal 5% unter- bzw. über­stei­gen.

gleich­ar­ti­ger Zahn­ersatz

Die ers­te Ver­sor­gungs­stu­fe ober­halb der Regel­ver­sor­gung ist der sog. gleich­ar­ti­ge Zahn­ersatz. Die­ser ist durch zusätz­li­che Leis­tun­gen in Ergän­zung zur Regel­ver­sor­gung gekenn­zeich­net. z. B. die kera­mi­sche Voll­ver­blen­dung einer Kro­ne. Die Regel­ver­sor­gung wür­de in die­sem Fall eine ledig­lich eine Metall­kro­ne vor­se­hen.

Der gleich­ar­ti­ge Zahn­ersatz ist somit zwar ver­gleich­bar, aber nicht iden­tisch mit der Regel­ver­sor­gung. Denn unbe­streit­ba­re Vor­tei­le — am o.g. Bsp. ver­min­der­te Wär­me­leit­fä­hig­keit, nied­ri­ge­res all­er­ge­nes Poten­zi­al — sind i. d. R. mit höhe­ren Kos­ten ver­bun­den. Gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hat der Ver­si­cher­te für die­se Mehr­kos­ten (Dif­fe­renz zwi­schen Kos­ten des gleich­ar­ti­gen Zahn­ersat­zes und der Regel­ver­sor­gung) selbst auf­zu­kom­men.

Da es sich bei den Leis­tun­gen über die Regel­ver­sor­gung somit nicht mehr um GKV-Leis­tun­gen han­delt, gilt auch nicht län­ger der BEMA. Viel­mehr han­delt es sich um eine Pri­vat­leis­tung die pri­vat-liqui­diert wird. Hier­für gilt die Gebüh­ren­ord­nung für Zahn­ärz­te (GOZ) als Pen­dant zur pri­vat­ärzt­li­chen GOÄ (vgl. “Abrech­nung der Ärz­te”).

anders­ar­ti­ger Zahn­ersatz

Anders­ar­ti­ger Zahn­ersatz ist “anders­ar­tig”, im wahrs­ten Sin­ne. Denn damit ist eine Leis­tung gemeint, die von der Leis­tung für den jewei­li­gen Befund in der Regel­ver­sor­gung abweicht (z.B. Ein­satz einer Brü­cke anstatt eines her­aus­nehm­ba­ren Zahn­ersat­zes). Den­noch hat der Ver­si­cher­te Anspruch auf die Erstat­tung des Regel­ver­sor­gungs­sat­zes (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).

Bonus­heft

Durch regel­mä­ßi­ge Teil­nah­me an der Indi­vi­du­al­pro­phy­la­xe inkl. ihrer Doku­men­ta­ti­on im sog. Bonus­heft kann ein Ver­si­cher­ter die Fest­zu­schüs­se für Zahn­ersatz deut­lich erhö­hen. Als regel­mä­ßig gel­ten die Teil­nah­me 1 x pro Jahr bzw. 2 x pro Jahr, wenn der Ver­si­cher­te das 18. Lebens­jahr noch nicht voll­endet hat. Abhän­gig von der Dau­er der “lücken­lo­sen Buch­füh­rung” erhöht sich der Zuschuss um 20% gegen­über dem Grund­zu­schuss (5 Jah­re) oder um 30% (10 Jah­re).



 

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