Unterschied gesetzliche und private Krankenversicherung

Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Mai 30, 2019 Gesundheitspolitik Infoservice - Recht Pharmazeutische Gesetzeskunde Sozialrecht 0
Unterschied gesetzliche und private Krankenversicherung

Die Fra­ge, ob in Deutsch­land eine „Zwei-Klas­sen-Medi­zin“ exis­tiert, steht regel­mä­ßig auf der poli­ti­schen Agen­da. Einer genaue­ren Ver­gleichs­ana­ly­se des Leis­tungs­um­fangs von GKV und PKV wid­met sich der fol­gen­de Bei­trag “Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung”.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Grund­prin­zi­pi­en der GKV

    Das gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rungs­sys­tem beruht auf einem soli­da­ri­schen Umla­ge­sys­tem. Dabei hat die GKV alle Leis­tun­gen unter Berück­sich­ti­gung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots im Sach­leis­tungs­prin­zip bereit­zu­stel­len, die nicht in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich des Pati­ene­ten fal­len.

  2. Grund­prin­zi­pi­en der PKV

    In der PKV exis­tiert grund­sätz­li­che Ver­trags­frei­heit. Dies ermög­licht eine indi­vi­du­el­le Leis­tungs­ge­stal­tung aber erschwert den objek­ti­ven Ver­gleich. Grund­sätz­lich gilt: Was ver­trag­lich nicht zuge­si­chert ist, kann nicht bean­sprucht wer­den.

  3. Leis­tungs­um­fän­ge

    Die GKV bie­tet ein sehr brei­tes Ver­sor­gungs­an­ge­bot. Ins­be­son­de­re Leis­tungs­be­rei­che wie Pfle­ge und Reha­bi­li­ta­ti­on oder Prä­ven­ti­on wer­den zumeist bes­ser abge­si­chert als in den meis­ten PKV-Ver­trä­gen.

Ein­lei­tung

Zuletzt führ­te die in Grund­zü­gen beleg­te Ungleich­be­hand­lung zwi­schen gesetz­lich und pri­vat ver­si­cher­ten Pati­en­ten[1] zur Ver­ab­schie­dung des Ter­min­ser­vice- und Ver­sor­gungs­ge­set­zes (TSVG) wel­ches u. a. die Ter­min­ver­ga­be für gesetz­lich Ver­si­cher­te durch die Koor­di­na­ti­on von Arzt­ter­mi­nen über sog. Ter­min-Ser­vice­stel­len beschleu­ni­gen und so War­te­zei­ten von maxi­mal vier Wochen garan­tie­ren soll[2].

Das pola­ri­sie­ren­de The­ma “Zwei-Klas­sen-Medi­zin” wird dabei jedoch grund­sätz­lich sehr ein­sei­tig betrach­tet. In die­sem Bei­trag wer­den daher die Leis­tungs­ka­ta­lo­ge neu­tral mit­ein­an­der ver­glei­chen.

Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung ja oder nein?!

Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung

Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) ist ein Bestand­teil des deut­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­sys­tems. Sie geht auf “das Gesetz betref­fend die Kran­ken­ver­si­che­rung der Arbei­ter” vom 15.06.1883 von Otto von Bis­marck zurück.

Inzwi­schen fin­den sich die gesetz­li­chen Grund­la­gen für die GKV im Sozi­al­ge­setz­buch (SGB). Ins­be­son­de­re das Fünf­te Buch (SGB V) ist von beson­de­rer Bedeu­tung. Hier wer­den die Kern­auf­ga­ben und Grund­sät­ze der GKV durch den Gesetz­ge­ber defi­niert.

Auf­trag der GKV

Neben Erhalt, Wie­der­her­stel­lung und Ver­bes­se­rung des Gesund­heits­zu­stands (§ 1 SGB V), gehört ins­be­son­de­re die Lin­de­rung von Krank­heits­be­schwer­den (§ 27 SGB V) zu den staat­lich auf die Kran­ken­kas­sen als Kör­per­schaf­ten des öffent­li­chen Rechts über­tra­ge­nen Auf­ga­ben. Auf der ande­ren Sei­te besteht für die Ver­si­cher­ten unter den Vor­aus­set­zun­gen nach § 5 Abs. 1 SGB V eine Ver­si­che­rungs­pflicht (Pflicht­ver­si­che­rung).

Leit­ge­dan­ken der GKV

Zu den Grund­sät­zen der soli­da­risch finan­zier­ten – Belas­tung nach Leis­tungs­fä­hig­keit und Umla­ge­prin­zip — gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung gehört der glei­che Leis­tungs­an­spruch aller Ver­si­cher­ten unter Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots. Hier­nach müs­sen alle Leis­tun­gen

aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein und dür­fen das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten.

§ 12 SGB V

Ein wei­te­res Struk­tur­prin­zip der GKV ist das Sach­leis­tungs­prin­zip nach § 2 SGB V. Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung ist zur Bereit­stel­lung der benö­tig­ten Leis­tun­gen dem Pati­en­ten gegen­über ver­pflich­tet, der die­se ohne Rech­nung des Leis­tungs­er­brin­gers an ihn selbst in Anspruch neh­men kann. Die Leis­tun­gen haben dabei nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V grund­sätz­lich – unter Ver­nach­läs­si­gung von Spe­zi­al­vor­schrif­ten — dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se zu ent­spre­chen. Die­se Bedin­gung führt fak­tisch zu einem Leis­tungs­ka­ta­log der GKV, wel­cher nicht in über­grei­fen­der Lis­ten­form, son­dern sek­tor­spe­zi­fisch ins­be­son­de­re durch den Gesetz­ge­ber, (unab­hän­gi­ge) Insti­tu­te – z. B. der Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss (G‑BA) als obers­tes Selbst­ver­wal­tungs­or­gan oder der Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) — und die Ver­trags­part­ner geprägt wird. Glei­ches gilt nicht nur für das Leis­tungs­spek­trum, son­dern auch für den Leis­tungs­um­fang – Stich­wor­te: Men­gen­be­gren­zung und Ver­gü­tungs­be­gren­zung.

Kom­ple­xi­tät der GKV

Bei­spiel­haft für prak­ti­sche Aus­wir­kun­gen der Struk­tur­prin­zi­pi­en sei­en der im Ver­gleich zur Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te (GOÄ) ver­gü­tungs­re­du­zier­te Ein­heit­li­che Bewer­tungs­maß­stab (EBM) zur Abrech­nung ärzt­li­cher Leis­tun­gen und der Apo­the­ken­ra­batt nach § 130 SGB V für durch Apo­the­ken zulas­ten der GKV-Ver­si­cher­ten abge­ben­den Arz­nei­mit­tel genannt. Das sich hier­aus erge­ben­de Leis­tungs­ge­fü­ge der GKV ist folg­lich hoch kom­plex und unter­liegt ste­ten Ver­än­de­run­gen.

Eben die­se Kom­ple­xi­tät dürf­te dazu bei­tra­gen, dass Ver­si­cher­te oft­mals Pro­ble­me haben, gesetz­li­che Leis­tun­gen in der Pra­xis auch tat­säch­lich zu erhal­ten. Denn das Nor­men­ge­fü­ge ist nicht nur für Ver­si­cher­te, son­dern auch für Leis­tungs­er­brin­ger und Kos­ten­trä­ger schwer zu durch­drin­gen. Aktu­el­le For­de­run­gen des Pati­en­ten­be­auf­trag­ten nach einem „SGB-Lot­sen“ wol­len da ein­leuch­ten[3]. Auch Vor­wür­fe der Bevor­zu­gung von Pri­vat­pa­ti­en­ten beim Zugang zu Fach­ärz­ten schei­nen auf­grund der höhe­ren Hono­rar­mög­lich­kei­ten der Ärz­te mög­lich.

Die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung

Wie bei ande­ren pri­vat­recht­li­chen Ver­trä­gen gilt auch bei der PKV die sog. Ver­trags­frei­heit. Im Gegen­satz zur GKV gilt für die pri­vat­wirt­schaft­lich agie­ren­den Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men somit grund­sätz­lich kein Zwang, Ver­si­che­rungs­ver­trä­ge mit einer Per­son abschlie­ßen zu müs­sen. Antrag­stel­ler kön­nen folg­lich auch wegen Vor­er­kran­kun­gen oder auf­grund des Alters abge­lehnt wer­den – Stich­wort: Gesund­heits­prü­fung. Wei­ter­hin beein­flus­sen die­se Para­me­ter die Bei­trags­hö­he maß­geb­lich; eben­so wie mög­li­che Selbst­be­tei­li­gungs­re­ge­lun­gen. In Bezug auf die Bei­trä­ge sind ergän­zend die Alters­rück­stel­lun­gen zu erwäh­nen:

In jün­ge­ren Jah­ren zah­len PKV-Ver­si­cher­te einen höhe­ren Ver­si­che­rungs­bei­trag, als es zur Absi­che­rung ihrer Krank­heits­kos­ten theo­re­tisch not­wen­dig wäre. Die­se sog. Alte­rungs­rück­stel­lung sol­len die oft­mals stei­gen­den Krank­heits­kos­ten im Alter best­mög­lich abmil­dern. Den­noch ist mit stei­gen­den Bei­trä­gen im Alter zu rech­nen.

Leit­ge­dan­ken der PKV

Die Ver­trags­frei­heit in der PKV endet nicht mit der Fra­ge des Ver­trags­ab­schlus­ses. Wäh­rend die Leis­tun­gen in der GKV zwar für alle gleich aber gesetz­li­chen Ver­än­de­run­gen unter­lie­gen, sind die Leis­tun­gen in der PKV ver­trag­lich ver­ein­bart.

Was zunächst wie ein Vor­teil für die Ver­si­cher­ten scheint, erschwert zugleich einen Ver­gleich inner­halb der PKV aber auch zwi­schen PKV und GKV für die Betrof­fe­nen. Denn aktu­ell exis­tie­ren inner­halb der PKV-Tarif­welt rund 1.400 unter­schied­li­che Leis­tungs­an­ga­ben der 32 kon­kur­rie­ren­den Anbie­ter[4]. Öffent­lich zugäng­lich sind die Detail­in­for­ma­tio­nen zumeist nicht, so dass im indi­vi­du­el­len Abrech­nungs­fall über die Erstat­tungs­fä­hig­keit ent­schie­den wer­den muss. Auch wird über Fra­gen der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit im Ein­zel­fall gestrit­ten[5].

Hete­ro­ge­ni­tät auf­grund der Ver­trags­viel­falt

In die­sem Bei­trag kann für den Ver­gleich der Leis­tungs­ka­ta­lo­ge der GKV und der PKV auf­grund der Hete­ro­ge­ni­tät der PKV-Ver­trags­land­schaft ledig­lich ein gene­rel­les Bild der PKV berück­sich­tigt wer­den. Im Zwei­fel kann Bezug auf den sog. Basis­ta­rif genom­men wer­den. Die­ser Tarif ist gesetz­lich bun­des­ein­heit­lich gere­gelt[6] und muss den GKV-Leis­tun­gen im Wesent­li­chen ent­spre­chen ohne iden­tisch sein zu müs­sen[7]. Jeg­li­che dar­über hin­aus­ge­hen­de Leis­tung ist zwar mög­lich, wird in der Rea­li­tät aber über den indi­vi­du­el­len Prä­mi­en­satz abge­bil­det wer­den.

Leis­tungs­um­fang PKV/GKV

In den drei auf den Umsatz bezo­gen größ­ten Leis­tungs­be­rei­chen (stationär/ambulant/Arzneimittel) scheint die Leis­tungs­fä­hig­keit ver­gleich­bar. Denn hier sind sogar rela­ti­ve Mehr­aus­ga­ben in der GKV zu beob­ach­ten (vgl. “Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV und PKV”)

Fei­ne Unter­schie­de unter dem Radar

Auf­fäl­lig sind die deut­li­chen Mehr­aus­ga­ben der GKV im Bereich Sons­ti­ge Leis­tun­gen. Nach aktu­el­len Stu­di­en­ergeb­nis­sen erfül­len 49% der Voll­kos­ten­ta­ri­fe der PKV die Min­dest­kri­te­ri­en (Ver­sor­gungs­stan­dard) im Bereich Reha­bi­li­ta­ti­on und Kuren nicht. Dabei sind im Ver­gleich zur GKV ins­be­son­de­re Leis­tun­gen der sta­tio­nä­ren Reha­bi­li­ta­ti­on nach einem Kran­ken­haus­auf­ent­halt und Kuren sowie der ambu­lan­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men und Ent­wöh­nungs­be­hand­lun­gen begrenzt. Wei­te­re Defi­zi­te der pri­va­ten Absi­che­rung wer­den in Tabel­le 1 dar­ge­stellt[8].

Sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­on Teil­sta­tio­nä­re Pal­lia­tiv­ver­sor­gung
Ambu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­on Spez. ambu­lan­te Pal­lia­tiv­ver­sor­gung
Ent­wöh­nungs­be­hand­lun­gen Psy­cho­the­ra­pie
Ver­pfle­gung wäh­rend sta­tio­nä­rer Kur Sozi­al­päd­ia­trie
Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge Haus­halts­hil­fen
Sta­tio­nä­re Kurz­zeit­pfle­ge Kran­ken­trans­por­te
Haus­wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung Prä­ven­ti­ons­leis­tun­gen

Tabel­le 1 – Iden­ti­fi­zier­te Leis­tungs­be­rei­che mit nicht garan­tier­ten Leis­tun­gen der PKV.

Früh­erken­nung und Prä­ven­ti­on

Im Bereich der Früh­erken­nungs- und Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men sind auf­grund der Ver­trags­de­fi­ni­ti­on gem. § 1 Abs. 2 der Mus­ter­be­din­gun­gen für die Krank­heits­kos­ten- und Kran­ken­haus­ta­ges­geld­ver­si­che­rung (MB/KK 2009) grund­sätz­lich kei­ne Unter­schie­de im Leis­tungs­um­fang zwi­schen GKV und PKV mög­lich. Denn hier­nach hat ein Pri­vat­ver­si­cher­ter Anspruch auf Unter­su­chun­gen zur Früh­erken­nung von Krank­hei­ten wel­che gesetz­lich ein­ge­führt sind. Als in die­sem Sin­ne gesetz­lich ein­ge­führt gel­ten sie, sofern der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (GBA) als obers­tes Selbst­ver­wal­tungs­or­gan hier­zu Richt­li­ni­en erlas­sen hat. Hier­von sind bei­spiels­wei­se Gesund­heits­un­ter­su­chun­gen nach § 25 SGB V zur Früh­erken­nung von Herz-Kreis­lauf­erkran­kun­gen, die orga­ni­sier­te Früh­erken­nung nach § 25a SGB V ins­be­son­de­re für onko­lo­gi­sche Erkran­kun­gen oder Kin­der­un­ter­su­chun­gen nach § 26 SGB V (sog. U‑Untersuchungen) erfasst.

Schutz­imp­fun­gen

Zum The­men­kom­plex Prä­ven­ti­on gehö­ren auch sind die Schutz­imp­fun­gen. Das GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz (GKV-WSG) hat die­se Leis­tung bereits 2007 zu Pflicht­leis­tun­gen der GKV gemacht. Dabei defi­niert der GBA in der Schutz­imp­fungs-Richt­li­nie auf Basis der STI­KO-Emp­feh­lun­gen in Form einer Posi­tiv­lis­te.

Anders sieht es mit den Leis­tun­gen in der PKV aus. Hier ist die Bestim­mung in den MB/KK ein­schlä­gig:

Ver­si­che­rungs­fall ist die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son wegen Krank­heit oder Unfall­fol­gen.“

Eine Imp­fung wird per defi­ni­tio­nem zur Erkran­kungs­prä­ven­ti­on gezählt und erfüllt die Erstat­tungs­be­din­gun­gen zunächst nicht. Inwie­weit den­noch eine Kos­ten­über­nah­me erfol­gen kann, hängt vom jewei­li­gen Indi­vi­du­al­ver­trag ab.

Im Ergeb­nis ist der Leis­tungs­um­fang der GKV im Bereich Schutz­imp­fun­gen dem­je­ni­gen der PKV grund­sätz­lich über­le­gen.

Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung?

Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung ja oder nein? Was meinst Du?

Mein Fazit ist ein kla­res ja. Man soll­te bei­de Ver­si­che­rungs­for­men aller­dings nicht direkt mit­ein­an­der ver­glei­chen, wie es in Preis­ver­glei­chen oft­mals getan wird. Wäh­rend die GKV ein sehr brei­tes Ver­sor­gungs­an­ge­bot beinhal­tet, wel­ches an man­cher Stel­le an Gren­zen stößt, kann man sich in der PKV sei­ne eige­nen Leis­tun­gen zusam­men­stel­len — und dafür zah­len. Die Gefahr ist jedoch, dass aus der jet­zi­gen Per­spek­ti­ve Risi­ken in der Zukunft (z. B. Pfle­ge und Reha) unter­schätzt wer­den und dann nicht abge­si­chert sind.


[1] Huber, J./Mielck, A.: Mor­bi­di­tät und Gesund­heits­ver­sor­gung bei GKV- und PKV-Ver­si­cher­ten — For­schungs­stand empi­ri­scher Stu­di­en. In: Bun­des­ge­sund­heits­blatt 2010; 53: 925–938.

[2] Gesetz­ent­wurf der Bun­des­re­gie­rung – Druck­sa­chen 19/6337, 19/6436

[3] Schmidtke, Lot­sen durch den Irr­gar­ten des SGB V, in: Ärz­te­zei­tung online, 2019. ver­füg­bar unter: https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/982487/vorschlag-patientenbeauftragten-lotsen-durch-irrgarten-des-sgb‑v.html

[4] Pre­mi­um­cir­cle, in: „die PKV“ gibt es nicht, 2019. Ver­füg­bar unter: https://www.premiumcircle.de/wp-content/uploads/2019/01/190108_-Kommentar-PCD-zur-Studie.pdf

[5] Bün­dis 90 Die Grü­nen, Zusam­men­fas­sung Kurz­stu­die Leis­tungs­ver­gleich GKV-PKV, 2018.

[6] GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz — GKV-WSG vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378)

[7] Druck­sa­che 17/4782: Ant­wort der Bun­des­re­gie­rung zur Gesund­heits­ver­sor­gung im Basis­ta­rif vom 15.02.2011, S. 8

[8] Bün­dis 90 Die Grü­nen, Zusam­men­fas­sung Kurz­stu­die Leis­tungs­ver­gleich GKV-PKV, 2018.



 

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