Retaxation in der Apotheke?!

Reta­xa­ti­on in der Apo­the­ke?!

April 5, 2019 Apothekenführung Pharmazeutische Gesetzeskunde Sozialrecht 0
Retaxation in der Apotheke

Eine Reta­xa­ti­on in der Apo­the­ke ist ärger­lich und das The­ma pola­ri­siert. Die­ser Lern­text wid­met sich den recht­li­chen Grund­la­gen und bringt Trans­pa­renz in das Ver­fah­ren.



Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Reta­xa­ti­on?!

    Eine Reta­xa­ti­on ist eine “Scha­dens­re­gu­lie­rung” für zu unrecht ver­gü­te­te Leis­tun­gen.

  2. Arz­nei­lie­fer­ver­trä­ge

    Arz­nei­lie­fer­ver­trä­ge garan­tie­ren der Apo­the­ke die Lie­fer­be­rech­ti­gung und den Ver­gü­tungs­an­spruch sofern dort alle ver­ein­bar­ten Prüf­pflich­ten ein­ge­hal­ten wur­den.

  3. kei­ne Geld-zurück-Garan­tie!

    Es besteht im Rah­men der GKV-Ver­sor­gung kei­ne Ver­trags­be­zie­hung zum Pati­en­ten, der eine Rück­for­de­rung eines reta­xier­ten Betra­ges zulässt.


Ver­sor­gung über For­ma­lia

Es ist ein alt­be­kann­ter Vor­gang:

Der Pati­ent kommt mit einer Ver­ord­nung vom Arzt und löst die­se in der Apo­the­ke sei­ner Wahl ein. Er erhält neben dem Arz­nei­mit­tel noch für die Anwen­dung benö­tig­te Infor­ma­tio­nen, ggf. muss er eine Zuzah­lung leis­ten. Im Anschluss wird die ärzt­li­che Ver­ord­nung vom Apo­the­ker mit dem abge­ge­be­nen Arz­nei­mit­tel bedruckt und mit der Kran­ken­kas­se abge­rech­net.

Solan­ge es in die­ser all­täg­li­chen Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on kei­ne Pro­ble­me gibt, hin­ter­fra­gen weder der Apo­the­ker noch Pati­en­ten typi­scher­wei­se die ver­trag­li­chen Rechts­be­zie­hun­gen im Hin­ter­grund nicht.

Mit der eigent­li­chen Kom­ple­xi­tät des Rechts­ge­schäfts hin­ter der Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung, die weit über einen regu­lä­ren Kauf­ver­trag gemäß § 433 BGB hin­aus geht, set­zen sich die meis­ten erst aus­ein­an­der, sobald es zum Streit­fall kommt; sprich wenn es um eine Reta­xa­ti­on geht, oder Pri­vat­pa­ti­en­ten ihre Rech­nun­gen nicht zah­len.

Reta­xa­ti­on in der Apo­the­ke — ein GKV-Phä­no­men

Das The­ma “Reta­xa­ti­on in Apo­the­ken” beschränkt sich auf GKV-Ver­si­cher­te. Um die zugrun­de lie­gen­de Sys­te­ma­tik zu ver­ste­hen, soll­test Du Dir den Lern­text “Rechts­be­zie­hun­gen bei der Arz­nei­mit­tel­ab­ga­be in der Apo­the­ke” bereits erar­bei­tet haben.

Eine Reta­xa­ti­on gegen­über der Apo­the­ke kann es bei Pri­vat­pa­ti­en­ten nicht geben. Allen­falls könn­te der Pati­ent eine nur antei­li­ge Erstat­tung auf­grund sei­ner Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen erhal­ten. Letz­te­re kennt die Apo­the­ke jedoch in aller Regel nicht und muss sie daher nicht beach­ten. Zudem besteht für Pri­vat­pa­ti­en­ten ein Sub­sti­tu­ti­ons­aus­schluss. Ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen sind exakt zu belie­fern (vgl. Lern­text “Sub­sti­tu­ti­ons­aus­schluss­lis­te”).

Reta­xa­ti­on — was ist das eigent­lich?

Es han­delt sich bei einer Reta­xa­ti­on somit um eine Rückforderung/Berichtigung eines Geld­wer­tes einer zunächst zu unrecht erstat­te­ten Leis­tung, da ent­we­der kei­ne Lie­fer­be­rech­ti­gung der Apo­the­ke — oder eines ande­ren Leis­tungs­er­brin­gers — bestand, oder vertragliche/gesetzliche Prüf­pflich­ten ver­letzt wur­den, die einen Ver­gü­tungs­an­spruch unter­gin­gen lie­ßen.

Unge­lieb­te Post der Prüf­stel­le

Aus Apo­the­ker­sicht wer­den ver­trag­li­che Aspek­te zumeist beim letz­ten Schritt der Rezept­be­ar­bei­tung rele­vant: der Abrech­nung mit der Kran­ken­kas­se, die eine Ver­gü­tung bzw. Nicht-Ver­gü­tung der erbrach­ten Leis­tung in Form einer Reta­xa­ti­on nach erfolg­ter Abrech­nungs­prü­fung zur Fol­ge hat. Über eine sol­che Abset­zung wird vor­ab per Post durch die Prüf­stel­len infor­miert.

Guter Rat ist nach­les­bar

Wel­che Hand­lungs­op­tio­nen sich im Umgang mit einer Reta­xa­ti­on bie­ten, wird erst ersicht­lich, wenn Grund­kennt­nis­se des Ver­trags­rechts und die unter­schied­li­chen Ver­trags­si­tua­tio­nen bekannt sind. Juris­ten stel­len sich in sol­chen Situa­tio­nen immer die fol­gen­de Fra­ge:

Wer will was von wem wor­aus?

Nur wenn dies beant­wor­tet wer­den kann, besteht eine Chan­ce eige­ne Ansprü­che recht­lich begrün­den und durch­set­zen zu kön­nen.

Im Fall der (unge­recht­fer­tig­ten) Reta­xa­ti­on wol­len Sie (als wer) Geld (das was) von der Kran­ken­kas­se (von wem). Soweit ist die Anwen­dung ein­deu­tig.

Aber wor­aus? Wel­che Anspruchs­grund­la­ge haben Sie gegen­über der Kran­ken­kas­se?

Die Anspruchs­grund­la­ge — oder das “wor­aus” — wur­de im Lern­text “
Rechts­be­zie­hun­gen bei der Arz­nei­mit­tel­ab­ga­be in der Apo­the­ke” beschrie­ben. Bei ord­nungs­ge­mä­ßer (ver­trags­kon­for­mer) Arz­nei­mit­tel­be­lie­fe­rung han­delt es sich bei GKV-Rezep­ten um einen Ver­gü­tungs­an­spruch nach den Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gungs­ver­trä­gen.

Wich­tig zu ver­ste­hen:

Es besteht kei­ne Ver­trags­be­zie­hung zwi­schen Apo­the­ke und Pati­ent über das Arz­nei­mit­tel!

Ver­gü­tungs­an­spruch ja oder nein?

Kommt es im Zuge der Abrech­nungs­prü­fun­gen durch die Kran­ken­kas­se zu Reta­xa­tio­nen ist die ein­zig rele­van­te Fra­ge, ob ein Ver­gü­tungs­an­spruch über­haupt ent­stan­den sein kann. Dies bestimmt sich ein­zig und allein aus den Rah­men­be­din­gun­gen der Lie­fer­ver­trä­ge.

Es besteht bei Unstim­mig­kei­ten dies bzgl. der in den Arz­nei­lie­fer­ver­trä­gen vor­ge­schrie­be­ne Weg über das Ein­spruchs­ver­fah­ren oder den Rechts­weg über die Sozi­al­ge­rich­te um einen mög­li­chen Anspruch über die Leis­tungs­kla­ge gegen die Kran­ken­kas­se doch noch durch­zu­set­zen.

Gehen wir ein­mal davon aus, dass tat­säch­lich ein Ver­stoß gegen ver­trag­li­che Prüf­pflich­ten ein­ge­tre­ten wäre. Ein Ver­gü­tungs­an­spruch gegen­über der Kran­ken­kas­se wür­de in die­sem Fall nicht bestehen und die Rata­xa­ti­on wäre recht­mä­ßig.

Kei­ne Geld-zurück-Garan­tie!

Könn­te die Apo­the­ke das Geld vom Pati­en­ten ein­for­dern; ihn qua­si als Pri­vat­pa­ti­en­ten behan­deln?

Nein! Denn es besteht kei­ne recht­li­che Grund­la­ge für einen Erstat­tungs­an­spruch gegen­über dem Pati­en­ten. Ohne eine Ver­trags­be­zie­hung zum Pati­en­ten fehlt es an einer mögi­chen Anspruchs­grund­la­ge, auf die Sie Ihre For­de­rung stüt­zen könn­ten.