Rechtsbeziehungen zum GKV-Patienten in der ambulanten Versorgung
Die Rechtsbeziehungen in der ambulanten Versorgung werden meist erst dann interessant, wenn es Streitigkeiten um das Geld gibt. Hier gilt der Grundsatz, dass der Patient zwar (Haftungs-)Ansprüche gegenüber dem Arzt hat, dieser aber nicht gegen ihn. Lerne nun alles zu den Rechtsbeziehungen zum GKV-Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung.
Radikale Reduktion der Komplexität
- Direkte Vertragsbeziehung zum Kassenpatienten
Der Patient ist der direkte Vertragspartner des Arztes.
- Wer zahlt die Behandlung?
Bei der Abgabe Behandlung von GKV-Versicherten entsteht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegenüber der KV.
- Schadensersatz vom Patienten
Ein Patient hat Kürzungen des ärztlichen Honorars oder Regresse zumeist nicht zu vertreten.
Vertragssituation
Behandlungsvertrag
Ein (ärztlicher) Behandlungsvertrag entsteht nach §§ 630a ff BGB direkt zwischen Arzt und Patient. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mittelbar bzw. die KV unmittelbar wird als Dritter lediglich zur Zahlung verpflichtet.
Als Vertragsarzt “hilft” der Arzt der KV ihren Sicherstellungsauftrag nach § 75 SGB V zu erfüllen und der GKV die gegenüber dem Versicherten bestehende Pflicht der zur Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 31 SGB V zu erfüllen und erhält dafür ein Honorar (vgl. Lerntext “Finanzierung und Vergütung”).
Geld vom Patienten?
Durch die Ansiedlung des primären Vertragsverhältnisses im BGB spielt sich der Vertrag zwischen Arzt und Patient — untypisch für das Sozialsystem — somit komplett im Zivilrecht ab. Während neben dem o. g. Regelfall auch private Leistungen für Kassenpatienten als IGL liquidiert werden können, so stellt sich häufig die Frage, ob der Arzt eine Entschädigung vom Patienten für gekürzte Honorare oder Verordnungsregresse einfordern kann, die er seitens der KV/GKV erdulden musste.
Relevant für diese Frage sind hierbei die Vorgaben des § 630c BGB (sog. wirtschaftliche Aufklärung). Eine solche Aufklärung hat grundsätzlich vollständig zu erfolgen, damit der Patient wirksam in die Maßnahme einwilligen kann. Sofern der Arzt einen Regress erhält, so gibt es zwei mögliche Konstellationen:
- der Arzt wusste um die fehlende Erstattungsfähigkeit der Leistung, hat entsprechend aufgeklärt und trotzdem mit der GKV abgerechnet, oder
- der Arzt wusste nicht um die fehlende Erstattungsfähigkeit der Leistung und konnte entsprechend nicht aufklären.
Im 1. Fall müsste über den Tatbestand des vorsätzlichen Abrechnungsbetruges nachgedacht werden, daher sollte ein Arzt so eher nicht argumentieren. Im zweiten Fall hat der Arzt eine vertragliche (Neben-)Pflicht verletzt. Somit ist der Patient letztlich i. d. R. nicht zur Zahlung verpflichtet (und der Arzt kann sich mit Unwissenheit nicht herausreden, da es gemäß des KV-Satzungsrechtes seine Pflicht ist diese Informationen zu haben).
Im Ergebnis können somit vertragliche oder deliktische Haftungsansprüche des Patienten gegenüber dem Arzt entstehen, Zahlungsansprüche des Arztes beispielsweise als Kompensation für Regresse umgekehrt jedoch nicht. Die Rechtsbeziehungen in der ambulanten Versorgung sind somit faktisch in zwei Bereiche aufgeteilt: Vergütung und Haftung.
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