Rechtsbeziehungen zum GKV-Patienten in der ambulanten Versorgung

Rechts­be­zie­hun­gen zum GKV-Pati­en­ten in der ambu­lan­ten Ver­sor­gung

August 31, 2019 Ambulante Versorgung GKV-Institut 0
Rechtsbeziehungen bei der Arzneimittelabgabe in der Apotheke

Die Rechts­be­zie­hun­gen in der ambu­lan­ten Ver­sor­gung wer­den meist erst dann inter­es­sant, wenn es Strei­tig­kei­ten um das Geld gibt. Hier gilt der Grund­satz, dass der Pati­ent zwar (Haftungs-)Ansprüche gegen­über dem Arzt hat, die­ser aber nicht gegen ihn. Ler­ne nun alles zu den Rechts­be­zie­hun­gen zum GKV-Pati­en­ten in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Direk­te Ver­trags­be­zie­hung zum Kas­sen­pa­ti­en­ten

    Der Pati­ent ist der direk­te Ver­trags­part­ner des Arz­tes.

  2. Wer zahlt die Behand­lung?

    Bei der Abga­be Behand­lung von GKV-Ver­si­cher­ten ent­steht ein öffent­lich-recht­li­cher Erstat­tungs­an­spruch gegen­über der KV.

  3. Scha­dens­er­satz vom Pati­en­ten

    Ein Pati­ent hat Kür­zun­gen des ärzt­li­chen Hono­rars oder Regres­se zumeist nicht zu ver­tre­ten.

Ver­trags­si­tua­ti­on

Behand­lungs­ver­trag

Ein (ärzt­li­cher) Behand­lungs­ver­trag ent­steht nach §§ 630a ff BGB direkt zwi­schen Arzt und Pati­ent. Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) mit­tel­bar bzw. die KV unmit­tel­bar wird als Drit­ter ledig­lich zur Zah­lung ver­pflich­tet.

Als Ver­trags­arzt “hilft” der Arzt der KV ihren Sicher­stel­lungs­auf­trag nach § 75 SGB V zu erfül­len und der GKV die gegen­über dem Ver­si­cher­ten bestehen­de Pflicht der zur Kran­ken­be­hand­lung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 31 SGB V zu erfül­len und erhält dafür ein Hono­rar (vgl. Lern­text “Finan­zie­rung und Ver­gü­tung”).

Geld vom Pati­en­ten?

Durch die Ansied­lung des pri­mä­ren Ver­trags­ver­hält­nis­ses im BGB spielt sich der Ver­trag zwi­schen Arzt und Pati­ent — unty­pisch für das Sozi­al­sys­tem — somit kom­plett im Zivil­recht ab. Wäh­rend neben dem o. g. Regel­fall auch pri­va­te Leis­tun­gen für Kas­sen­pa­ti­en­ten als IGL liqui­diert wer­den kön­nen, so stellt sich häu­fig die Fra­ge, ob der Arzt eine Ent­schä­di­gung vom Pati­en­ten für gekürz­te Hono­ra­re oder Ver­ord­nungs­re­gres­se ein­for­dern kann, die er sei­tens der KV/GKV erdul­den muss­te.

Rele­vant für die­se Fra­ge sind hier­bei die Vor­ga­ben des § 630c BGB (sog. wirt­schaft­li­che Auf­klä­rung). Eine sol­che Auf­klä­rung hat grund­sätz­lich voll­stän­dig zu erfol­gen, damit der Pati­ent wirk­sam in die Maß­nah­me ein­wil­li­gen kann. Sofern der Arzt einen Regress erhält, so gibt es zwei mög­li­che Kon­stel­la­tio­nen:

  • der Arzt wuss­te um die feh­len­de Erstat­tungs­fä­hig­keit der Leis­tung, hat ent­spre­chend auf­ge­klärt und trotz­dem mit der GKV abge­rech­net, oder
  • der Arzt wuss­te nicht um die feh­len­de Erstat­tungs­fä­hig­keit der Leis­tung und konn­te ent­spre­chend nicht auf­klä­ren.

Im 1. Fall müss­te über den Tat­be­stand des vor­sätz­li­chen Abrech­nungs­be­tru­ges nach­ge­dacht wer­den, daher soll­te ein Arzt so eher nicht argu­men­tie­ren. Im zwei­ten Fall hat der Arzt eine ver­trag­li­che (Neben-)Pflicht ver­letzt. Somit ist der Pati­ent letzt­lich i. d. R. nicht zur Zah­lung ver­pflich­tet (und der Arzt kann sich mit Unwis­sen­heit nicht her­aus­re­den, da es gemäß des KV-Sat­zungs­rech­tes sei­ne Pflicht ist die­se Infor­ma­tio­nen zu haben).

Im Ergeb­nis kön­nen somit ver­trag­li­che oder delik­ti­sche Haf­tungs­an­sprü­che des Pati­en­ten gegen­über dem Arzt ent­ste­hen, Zah­lungs­an­sprü­che des Arz­tes bei­spiels­wei­se als Kom­pen­sa­ti­on für Regres­se umge­kehrt jedoch nicht. Die Rechts­be­zie­hun­gen in der ambu­lan­ten Ver­sor­gung sind somit fak­tisch in zwei Berei­che auf­ge­teilt: Ver­gü­tung und Haf­tung.



 

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