Leistungsausgaben in der GKV und PKV

Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV und PKV

Mai 30, 2019 Gesundheitspolitik GKV-Institut 0
Leistungsausgaben in der GKV und PKV

Leis­tungs­aus­ga­ben einer Kran­ken­kas­se sind für den Pati­en­ten zunächst von unter­ge­ord­ne­ter Bedeu­tung, da die Wie­der­her­stel­lung des Gesund­heits­zu­stan­des an ers­ter Stel­le steht. Doch als Ver­si­cher­ter und Bei­trags­zah­ler sind sie direkt von mög­li­chen Bei­trags­er­hö­hun­gen in Fol­ge gestie­ge­ner Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV und PKV betrof­fen. Auch gibt ein Ver­gleich der Leis­tungs­aus­ga­ben ers­te Hin­wei­se auf mög­li­che Unter­schie­de im Leis­tungs­um­fang zwi­schen GKV und PKV.


Ver­gleich der rela­ti­ven Leis­tungs­aus­ga­ben

Ein Blick auf die Leis­tungs­aus­ga­ben der PKV (vgl. Abbil­dung 1 — Aus­ga­ben für ein­zel­ne Leis­tungs­be­rei­che der PKV 2017.) und der GKV (vgl. Abbil­dung 2 — Aus­ga­ben für ein­zel­ne Leis­tungs­be­rei­che der GKV in Pro­zent 2017.) soll als Ein­stieg in die Ver­gleichs­ana­ly­se der Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV und PKV die­nen.

Berück­sich­tigt wer­den dabei nur die PKV-Leis­tun­gen, bei denen sich eine grund­sätz­li­che Ent­spre­chung in der GKV-Ver­sor­gung fin­det – Zusatz­ver­si­che­run­gen schei­den damit aus der Ana­ly­se aus.

Metho­den­hin­weis

Teil­wei­se müs­sen Aggre­ga­tio­nen der Leis­tungs­seg­men­te vor­ge­nom­men wer­den, um eine Ver­gleich­bar­keit her­stel­len zu kön­nen (vgl. Tabel­le 1 — Aggre­ga­ti­on der Leis­tungs­aus­ga­ben (GKV/PKV) zu ver­gleich­ba­ren Leis­tungs­be­rei­chen.).


Leis­tungs­aus­ga­ben nach Daten­quel­le
Maß­nah­me
GKV[1] Ent­spre­chung PKV[2]
Arzneimittel/Verband Arzneimittel/Verband /
Hilfs­mit­tel Hilfs­mit­tel /
Heil­mit­tel Heil­mit­tel /
Zahn­ärzt­li­che Behand­lung Zahn­be­hand­lung /
Zahn­ersatz Zahn­ersatz /
Früh­erken­nungs­maß­nah­men / sepa­ra­te Ana­ly­se
Dia­ly­se / Aggre­ga­ti­on ärzt­li­chen Leis­tung
Schutz­imp­fun­gen Zusatz-/In­di­vi­du­al­ver­si­che­rung sepa­ra­te Ana­ly­se
Kran­ken­haus­be­hand­lung Kran­ken­haus­leis­tung /
Kran­ken­geld Zusatz-/In­di­vi­du­al­ver­si­che­rung unbe­rück­sich­tigt
Fahr­kos­ten Zusatz-/In­di­vi­du­al­ver­si­che­rung unbe­rück­sich­tigt
Schwangerschaft/Mutterschaft / Aggre­ga­ti­on ärzt­li­chen Leis­tung
Vor­sor­ge und Reha­bi­li­ta­ti­on / sepa­ra­te Ana­ly­se
Behand­lungs­pfle­ge und häusl. Kran­ken­pfle­ge Pfle­ge nach GKV Stan­dard (gesetz­lich) unbe­rück­sich­tigt
Ärzt­li­che Behand­lung Arzt­be­hand­lung /
Sons­ti­ges Sons­ti­ges ambulant/stationär/zahn Aggre­ga­ti­on
/ Kie­fer­or­tho­pä­die Aggre­ga­ti­on mit Zahn­be­hand­lung

Leis­tungs­aus­ga­ben PKV

Leistungsausgaben PKV
Abbil­dung 1 — Aus­ga­ben für ein­zel­ne Leis­tungs­be­rei­che der PKV 2017.

Leis­tungs­aus­ga­ben GKV

Leistungsausgaben GKV
Abbil­dung 2 — Aus­ga­ben für ein­zel­ne Leis­tungs­be­rei­che der GKV 2017.

Tabel­le 1 — Aggre­ga­ti­on der Leis­tungs­aus­ga­ben (GKV/PKV) zu ver­gleich­ba­ren Leis­tungs­be­rei­chen.

Ver­gleich der Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV und PKV

Vergleich der Leistungsausgaben in der GKV und PKV

Abbil­dung 3 – Abwei­chung antei­li­ger Leis­tungs­aus­ga­ben GKV/PKV.

Die Ana­ly­se der Leis­tungs­aus­ga­ben zeigt, dass die gro­ßen Leis­tungs­sek­to­ren Kran­ken­haus­be­hand­lung, ärzt­li­che Leis­tun­gen und Arz­nei­mit­tel sowohl in der GKV als auch in der PKV domi­nie­ren (82% vs. 68%). Die­se Leis­tungs­be­rei­che wer­den somit in der Fol­ge genau­er betrach­tet, um eine größt­mög­li­che umsatz­be­zo­ge­ne Abde­ckung der vor­lie­gen­den Ana­ly­se zu gewähr­leis­ten.

Die Ana­ly­se ver­mag wei­ter­hin drei Leis­tungs­be­rei­che zu iden­ti­fi­zie­ren, bei denen die rela­ti­ven Leis­tungs­aus­ga­ben der GKV die­je­ni­gen der PKV teils deut­lich über­stei­gen. Die Aus­ga­ben der GKV für Arz­nei­mit­tel sind rela­tiv gese­hen über ein Drit­tel höher, wäh­rend die Aus­ga­ben für Kran­ken­haus­be­hand­lun­gen und Sons­ti­ges bis zu ca. 80% über den rela­ti­ven Aus­ga­ben der PKV lie­gen. In allen ande­ren ana­ly­sier­ten Leis­tungs­be­rei­chen über­stei­gen die rela­ti­ven Aus­ga­ben der PKV die­je­ni­gen der GKV. Hier ist ins­be­son­de­re der Zahn­ersatz zu nen­nen.

Mög­li­che Grün­de für höhe­re rela­ti­ve Leis­tungs­aus­ga­ben in der GKV kön­nen neben Abwei­chun­gen im Leis­tungs­um­fang auch Struk­tur­ef­fek­te sein, da die Lite­ra­tur von einer höhe­ren Mor­bi­di­tät der GKV-Ver­si­cher­ten im Ver­gleich zur PKV aus­geht[3].

Sta­tio­nä­re Ver­sor­gung

Die Ver­gü­tung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen erfolgt seit dem Jahr 2004 bun­des­weit ver­bind­lich in allen Kran­ken­häu­sern über dia­gno­se­ori­en­tier­te Fall­pau­scha­len (sog. DRGs). Über DRGs wer­den Pati­en­ten bestimm­ten Dia­gno­sen und Behand­lungs­grup­pen mit ähn­li­chen Kos­ten zuge­ord­net.

Unter Ver­nach­läs­si­gung der sog. Wahl­ta­ri­fe (z. B. Chef­arzt­be­hand­lung, ein- oder Zwei­bett­zim­mer), die als Zusatz­ver­si­che­run­gen grund­sätz­lich auch Kas­sen­pa­ti­en­ten zur Ver­fü­gung ste­hen, ist zunächst kein Unter­schied in Bezug auf die Leis­tungs­be­rech­nung der Kran­ken­haus­be­hand­lung zwi­schen GKV und PKV erkenn­bar, so dass die rela­ti­ven Mehr­aus­ga­ben der GKV nicht auf eine abwei­chen­de Ver­gü­tungs­sys­te­ma­tik zurück­ge­führt wer­den kön­nen. Auch Unter­schie­de im Leis­tungs­um­fang sind auf Basis der DRG-Sys­te­ma­tik nicht ersicht­lich, da grund­sätz­lich jede Leis­tung, die zuord­nungs­fä­hig ist unab­hän­gig von der Kas­sen­art abrech­nungs­fä­hig wird.

Letzt­lich bleibt als Erklä­rungs­an­satz die höhe­re Mor­bi­di­tät der GKV-Ver­si­cher­ten. Die­ser Ansatz ist jeden­falls kau­sal, da sta­tis­tisch gese­hen schwe­rer kran­ke Pati­en­ten öfter einer sta­tio­nä­ren Behand­lung bedür­fen dürf­ten, als min­der­schwer Erkrank­te. 

(Ambu­lan­te) Ärzt­li­che Leis­tun­gen

Da im Bereich der ärzt­li­chen Leis­tun­gen der GKV-Leis­tungs­ka­ta­log die „Blau­pau­se“ für den Leis­tungs­um­fang nach PKV-Basis­ta­rif dar­stellt[4], ist von einer über­wie­gen­den Kon­gru­enz des Leis­tungs­um­fangs zwi­schen GKV und PKV aus­zu­ge­hen.

Die rela­ti­ven Min­der­aus­ga­ben in der GKV dürf­ten durch das EBM-Sys­tem erklär­bar sein. Hebel­sät­ze von im Regel­fall 2,3 (Reich­wei­te 1 – 3,5) gemäß Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te (GOÄ) sind hier nicht mög­lich. Die­se wer­den jedoch in der PKV ver­an­schlagt und belas­ten so die Gesamt­aus­ga­ben in die­sem Leis­tungs­be­reich.

Eine sepa­ra­te Betrach­tung der PKV-Aus­ga­ben für den Basis­ta­rif ist man­gels Daten­grund­la­ge nicht mög­lich. Hier soll­te von einem Aus­ga­ben­satz auf GKV-Niveau aus­ge­gan­gen wer­den kön­nen, da die Ärz­te in die­sem Fall zwar nach GOÄ abrech­nen, die PKV jedoch ledig­lich eine Erstat­tung auf GKV-Niveau (EBM-Basis) durch­füh­ren wird.

Arz­nei­mit­tel

Grund­sätz­lich erstat­tet die PKV Kos­ten für (zahn-) ärzt­lich ver­ord­ne­te und apo­the­ken­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel, sofern es sich um von der Schul­me­di­zin über­wie­gend aner­kann­te Mit­tel han­delt[5]. Ob das Arz­nei­mit­tel rezept­pflich­tig oder frei­ver­käuf­lich ist, spielt in der Kos­ten­er­stat­tung im Kon­trast zur GKV kei­ne Rol­le. Dort exis­tie­ren Leis­tungs­aus­schlüs­se bei­spiels­wei­se für Life­style-Erkran­kun­gen (Haar­aus­fall, Potenz­mit­tel, etc.) sowie nicht-ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel ab dem 18. Lebens­jahr – weni­ge Aus­nah­men vom Aus­schluss defi­niert Anla­ge V der Arz­nei­mit­tel­richt­li­ne. Jedoch hat die GKV die Mög­lich­keit auch nicht aner­kann­te Leis­tun­gen für Homöo­pa­thi­ka über Sat­zungs­leis­tun­gen in den kas­sen­in­di­vi­du­el­len Leis­tungs­ka­ta­log auf­zu­neh­men.

Immer wie­der wird die bes­se­re Ver­sor­gung Pri­vat­ver­si­cher­ter mit inno­va­ti­ven Arz­nei­mit­teln dis­ku­tiert. Aktu­el­le Stu­di­en zei­gen, dass im ers­ten Jahr nach Markt­ein­tritt eines Arz­nei­mit­tels die Zahl der abge­ge­be­nen Ein­hei­ten in der PKV deut­lich stär­ker zunimmt als in der GKV (108 Pro­zent vs. 82 Pro­zent). Die­ser Trend nimmt im zwei­ten Jahr ab und führt ab dem drit­ten Jahr durch eine stär­ke­re Zunah­me der Ver­ord­nungs­zah­len in der zu einer Anglei­chung[6].

Vor dem Hin­ter­grund der frü­hen Nut­zen­be­wer­tung nach § 35a SGB V, die den Mehr­wert eines Arz­nei­mit­tels im Ver­gleich zur bis­he­ri­gen Stan­dard­the­ra­pie iden­ti­fi­zie­ren soll, ist die­se Beob­ach­tung zunächst nicht ratio­nal erklär­bar. Was ein güns­ti­ges Kos­ten-Nut­zen-Ver­hält­nis auf­weist darf bean­stan­dungs­frei ver­ord­net wer­den – im Zwei­fel auf Grund­la­ge einer Geneh­mi­gung durch die Kran­ken­kas­se nach ggf. erfolg­ter Ein­zel­fall­prü­fung durch den Medi­zi­ni­schen dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK). Wenn­gleich „der Weg zum Arz­nei­mit­tel“ ver­fah­rens­sei­tig lang­wie­ri­ger sein kann, ist somit von einer grund­sätz­lich ver­gleich­ba­ren Ver­si­che­rungs­leis­tung im Bereich der Arz­nei­mit­tel­in­no­va­tio­nen aus­zu­ge­hen.

Auf­grund der iden­ti­schen gesetz­li­chen Rabatt­si­tua­tio­nen (vgl. § 130a SGB V) und der zusätz­li­chen Mög­lich­keit der GKV Ver­trä­ge für rabatt­güns­ti­ge Arz­nei­mit­tel abzu­schlie­ßen und auf­grund der sozi­al­recht­li­chen Sub­sti­tu­ti­ons­pflich­ten der Apo­the­ker (vgl. “Abga­be ver­schrei­bungs­pflich­ti­ger Arz­nei­mit­tel” und “Sub­sti­tu­ti­ons­aus­schluss­lis­te”) durch­zu­set­zen, kön­nen die beob­ach­te­ten rela­ti­ven Mehr­aus­ga­ben der GKV ledig­lich in der höhe­ren Mor­bi­di­tät des Ver­si­cher­ten­kol­lek­tivs begrün­det lie­gen. Ein grö­ße­rer Leis­tungs­um­fang ist auf­grund der sozi­al­recht­li­chen Ver­ord­nungs­aus­schlüs­se jeden­falls aus­zu­schlie­ßen.

Sons­ti­ges

Auf­fäl­lig sind die deut­li­chen Mehr­aus­ga­ben der GKV im Bereich Sons­ti­ge Leis­tun­gen. Die­se wer­den im Bei­trag “Unter­schied gesetz­li­che und pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung” genau­er betrach­tet.

Fazit

Die Leis­tungs­ka­ta­lo­ge von GKV und PKV in den gro­ßen (tra­di­tio­nel­len) Leis­tungs­be­rei­chen (Krankenhaus‑, ärzt­li­che Leis­tun­gen, Arz­nei­mit­tel) nahe­zu iden­tisch. Öko­no­mi­sche Anrei­ze oder dro­hen­de Sank­ti­ons­maß­nah­men kön­nen jedoch in der Ver­sor­gungs­rea­li­tät zu einer abwei­chen­den Wahr­neh­mung füh­ren.

Einen erheb­li­chen finan­zi­el­len Mehr­auf­wand hat die GKV im hete­ro­ge­nen Leis­tungs­feld Sons­ti­ges. Hier­bei über­wie­gen sozi­al­wirt­schaft­li­che Über­le­gun­gen zur Krank­heits­prä­ven­ti­on, nach schnel­ler Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit nach einem Krank­heits­fall (z. B. Reha­bi­li­ta­ti­on) sowie der Men­schen­wür­de im Alter. Es wird somit in der GKV nicht der Ver­si­che­rungs­fall „Krank­heit“ im enge­ren, son­dern die Ent­wick­lungs­ge­schich­te der (mög­li­chen) Krank­heit betrach­tet und abge­si­chert. Betrach­tet man Gesund­heit als Grund­vor­aus­set­zung zur Wirk­ent­fal­tung des „Pro­duk­ti­ons­fak­tors“ Mensch erscheint es aus gesetz­ge­be­ri­scher Sicht öko­no­misch grund­sätz­lich sinn­voll eine gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung in die­ser Form zu gestal­ten, da zu mög­li­chen Aus­fäl­len der Kran­ken­ver­si­che­rungs­be­trä­ge die volks­wirt­schaft­li­chen Schä­den des Arbeits­aus­falls hin­zu­zu­rech­nen sind. Die PKV als rei­nes Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men kann sich hin­ge­gen auf die betriebs­wirt­schaft­li­chen Aspek­te beschrän­ken.


[1] GKV-SV; ver­füg­bar unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/grafiken/gkv_kennzahlen/kennzahlen_gkv_2018_q2/160dpi_16/GKV-Kennzahlen_Leistungsbereiche_Euro_2017_160.jpg

[2] PKV-Zah­len­por­tal, ver­füg­bar unter: https://www.pkv-zahlenportal.de/werte/2016/2017/12/lstg-zahn/basket/chart.

[3] Huber, J./Mielck, A.: Mor­bi­di­tät und Gesund­heits­ver­sor­gung bei GKV- und PKV-Ver­si­cher­ten — For­schungs­stand empi­ri­scher Stu­di­en. In: Bun­des­ge­sund­heits­blatt 2010; 53: 925–938.

[4] KBV, Ver­ein­ba­rung zur Hono­rie­rung ambu­lan­ter und beleg­ärzt­li­cher Leis­tun­gen im PKV-Basis­ta­rif, ver­füg­bar unter: http://www.kbv.de/media/sp/Vereinbarung_Honorierung_Leistungen_PKV.pdf

[5] vgl. § 4 Abs. 6 der Mus­ter­be­din­gun­gen (MB/KK 2009).

[6] Jacke C., Wild F., Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung der Pri­vat­ver­si­cher­ten 2017 — Zah­len, Ana­ly­sen, PKV-GKV-Ver­gleich.

 

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