Finanzierung und Vergütung - Teil 2

Finan­zie­rung und Ver­gü­tung — Teil 2

September 1, 2019 Ambulante Versorgung GKV-Institut 0
Honorarverteilung

Die Finan­zie­rung und Ver­gü­tung der ambu­lan­ten ärzt­li­chen Leis­tun­gen ist eine kom­ple­xe Mate­rie. Hono­rar­ver­tei­lung, Men­gen­be­gren­zung und RLV im Über­blick!


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Hono­rar­ver­tei­lungs­maß­stab

    Der HVM dient der gerech­ten und trans­pa­ren­ten Hono­rar­ver­tei­lung der Gesamt­ver­gü­tung inner­halb einer KV.

  2. Men­gen­über­schrei­tung

    Men­gen­über­schrei­tun­gen ärzt­li­che Leis­tun­gen füh­ren zu eine degres­si­ven Ver­gü­tung je Leis­tungs­punkt.

  3. Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na

    die­nen der Ori­en­tie­rung bzgl. der Fra­ge wann Men­gen­über­schrei­tun­gen vor­lie­gen.

Ver­gü­tung

Hono­rar­ver­tei­lungs­maß­stab

Ab dem Zeit­punkt der Über­wei­sung der Gesamt­ver­gü­tung schul­det somit nicht mehr die Kran­ken­kas­se dem Arzt sei­ne Ver­gü­tung (Hono­rar), son­dern sei­ne KV (vgl. Lern­text “Finan­zie­rung und Ver­gü­tung — Teil 1). Letz­te­re muss das zur Ver­fü­gung ste­hen­de Bud­get unter ihren Mit­glie­dern leis­tungs­ge­recht ver­tei­len (Hono­rar­ver­tei­lung).

Die Aus­zah­lung der ärzt­li­chen Leis­tun­gen der Ärz­te erfolgt über die KV über den sog. Hono­rar­ver­tei­lungs­maß­stab (HVM). Den gesetz­li­chen Rah­men bil­det (vgl. § 87b SGB V), wel­cher die kon­kre­te Aus­ge­stal­tung der Sat­zungs­ho­heit der jewei­li­gen KV unter­stellt.

Instru­men­te der Hono­rar­ver­tei­lung

Als Instru­men­ta­ri­um für die Hono­rar­ver­tei­lung steht fol­gen­de struk­tu­rel­le Ein­tei­lung für ver­schie­de­ne Leis­tun­gen zur Ver­fü­gung:

  • Die frei­en Leis­tun­gen außer­halb der mor­bi­di­täts­ori­en­tier­ten Gesamt­ver­gü­tung (MGV)
    • Beleg­ärzt­li­che Leis­tun­gen
    • Ambu­lan­tes Ope­rie­ren
    • Prä­ven­ti­on
    • Früh­erken­nung
    • Schutz­imp­fun­gen
    • Ver­gü­tung für Leis­tun­gen inner­halb beson­de­rer Ver­trä­ge (§ 73b, § 73c, § 137f‑g oder § 140a‑d SGB V)
  • Die frei­en Leis­tun­gen inner­halb der MGV
    • Beson­de­re Inan­spruch­nah­me und drin­gen­de Besu­che
    • Not­fall­dienst
    • Labor
  • Das zusätz­li­ches Hono­rar für qua­li­täts­ge­bun­de­ne Leis­tun­gen
    • Sono­gra­phie
    • Psy­cho­so­ma­tik
    • Lang­zeit-EKG
    • Chi­ro­the­ra­pie
    • Teil­ra­dio­lo­gie
  • Die Grund­leis­tun­gen inner­halb des Regel­leis­tungs­vo­lu­mens
    • alle übri­gen Leis­tun­gen gemäß EBM umfas­sen, die in den vor­ge­nann­ten Punk­ten nicht ent­hal­ten sind.

Men­gen­über­schrei­tung

Über­schrei­ten­de Punkt­men­gen wer­den nach fol­gen­dem Sche­ma abge­staf­felt ver­gü­tet.

  • Über­schrei­tet die Fall­zahl eines Arz­tes im Vor­jah­res­quar­tal die durch­schnitt­li­che Fall­zahl der Fach­grup­pe um mehr als 50%, erhält er nur 75% des durch­schnitt­li­chen Fall­wer­tes sei­ner Fach­grup­pe.
  • Bei mehr als 70% Über­schrei­tung erhält er nur noch 50% usw.

Die zugrun­de lie­gen­den Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na (RLV) wer­den arzt­grup­pen­be­zo­gen unter Berück­sich­ti­gung der Fall­zah­len und ‑wer­te, einer bedarfs­ge­rech­ten Ver­sor­gung sowie der Zahl und Alters­struk­tur der Pati­en­ten berech­net.



 

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