Finanzierung und Vergütung - Teil 1

Finan­zie­rung und Ver­gü­tung — Teil 1

September 1, 2019 Ambulante Versorgung GKV-Institut 0
Gesamtvergütung

Die Finan­zie­rung und Ver­gü­tung der ambu­lan­ten ärzt­li­chen Leis­tun­gen ist eine kom­ple­xe Mate­rie. Gesamt­ver­gü­tung, MGV und EGV im Über­blick!


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Gesamt­ver­gü­tung

    Die Gesamt­ver­gü­tung wird von den Kran­ken­kas­sen an die KVen geleis­tet. Damit schul­det die KV dem Arzt die Ver­gü­tung.

  2. Gesamt­ver­trä­ge

    Über die Gesamt­ver­trä­ge wird die Höhe der Gesamt­ver­gü­tung bestimmt.

  3. Mor­bi­di­täts­ri­si­ko

    Kran­ken­kas­sen leis­ten ihren Anteil an der Gesamt­ver­gü­tung ent­spre­chend ihrer Ver­si­cher­ten­struk­tur.

  4. Extra­bud­ge­tä­re Leis­tun­gen

    Bestimm­te Leis­tun­gen sind von der Bud­ge­tie­rung aus­ge­nom­men. Sie kön­nen ent­spre­chend ihre Erbrin­gung in EURO statt in Punk­ten abge­rech­net wer­den.

Finan­zie­rung

Gesamt­ver­gü­tung

Die Kran­ken­kas­sen leis­ten die soge­nann­te Gesamt­ver­gü­tung mit schuld­be­frei­en­der Wir­kung an die jewei­li­ge KV (vgl. § 85 Abs. 1 SGB V). Die Höhe rich­tet sich ins­be­son­de­re nach den Gesamt­ver­trä­gen nach § 83 SGB V. In jähr­li­chen Ver­hand­lun­gen zwi­schen den jewei­li­gen KVen und den zustän­di­gen Lan­des­ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen wird somit “die Grö­ße des zu ver­tei­len­den Kuchens” fest­ge­setzt.

Die jähr­lich fest­ge­leg­te und damit nicht ver­än­der­ba­re Gesamt­ver­gü­tung wird durch die erziel­ten Punkt­sum­men (vgl. Lern­text “Ein­heit­li­cher Bewer­tungs­maß­stab”) der Ärz­te divi­diert. Dadurch ergibt sich ein Punkt­wert in EURO.

Berech­nung der Gesamt­ver­gü­tung — Teil 1

Der gedank­li­che Aus­gangs­punkt für das Bud­get sind die sog. Kopf­pau­scha­len. Hier­zu stellt jede Kran­ken­kas­se der KV einen bestimm­ten Betrag pro Kopf ihrer Ver­si­cher­ten im ent­spre­chen­den KV-Gebiet zur Ver­fü­gung. Die­ser Betrag wird um die jähr­li­che Ver­än­de­rung der Grund­lohn­sum­me der Kran­ken­kas­se kor­ri­giert. Die­ses Sys­tem wur­de aller­dings ver­fei­nert (s. u.).

Kon­se­quen­zen der Bud­ge­tie­rung

Sofern die Ärz­te­schaft nun mit “krän­ke­ren” Pati­en­ten — aus wel­chem Grund auch immer — kon­fron­tiert wird, läge die­ses Risi­ko allei­nig bei der Gemein­schaft der Ärz­te­schaft inner­halb einer KV. Der “Kuchen” wird nach­träg­lich grund­sätz­lich nicht grö­ßer. Denn die Bud­ge­tie­rung der ärzt­li­chen Leis­tun­gen hat grund­sätz­lich fol­gen­de öko­no­mi­sche Kon­se­quenz:

Ein Arzt, der den Anstieg der all­ge­mei­nen Betriebs­kos­ten aus­glei­chen will, wird mehr Punk­te erbrin­gen müs­sen. Denn die Punkt­wer­te sind eben­falls fix. Weil damit aller­dings die Gesamt­zahl der erbrach­ten Punk­te steigt, sinkt der Wert des ein­zel­nen erar­bei­te­ten Punk­tes pro Quar­tal kon­ti­nu­ier­lich (Punkt­wert in EURO = Budget/Anzahl der Punk­te).

Damit sind grund­sätz­lich alle Ärz­te gezwun­gen mehr Punk­te zu erbrin­gen, um ihr Ein­kom­men auf dem vor­he­ri­gen Niveau zu hal­ten. Eine Maß­nah­me kann z. B. die Behand­lung von mehr Pati­en­ten über län­ge­re Pra­xis­öff­nungs­zei­ten sein.

Die­ser sich ver­stär­ken­de Effekt wird auch Hams­ter­rad­ef­fekt genannt.

Berech­nung der Gesamt­ver­gü­tung — Teil 2

Um das Pro­blem des ein­sei­ti­gen Risi­kos zu ent­schär­fen wur­de die mor­bi­di­täts­ori­en­tier­te Gesamt­ver­gü­tung (MGV) ein­ge­führt. Das Mor­bi­di­täts­ri­si­ko wird damit zum Teil wie­der von den Kran­ken­kas­sen mit­ge­tra­gen.

Die Berech­nung erfolgt unter Berück­sich­ti­gung der fol­gen­den Fak­to­ren:

  • Mor­bi­di­täts­be­ding­ter Behand­lungs­be­darf,
  • regio­na­ler Ori­en­tie­rungs­wert sowie
  • Anzahl der Ver­si­cher­ten jeder Kas­se.

Damit ist die Mor­bi­di­täts­struk­tur einer Kran­ken­kas­se direkt in der zu leis­ten­den Gesamt­ver­gü­tung abge­bil­det. Damit dies funk­tio­niert, sind belast­ba­re — also pein­lich genaue (vgl. Lern­text “Abrech­nung der Ärz­te) — Abrech­nungs­da­ten erfor­der­lich. Denn das Mor­bi­di­täts­ri­si­ko wird aus leis­tungs­re­le­van­ten Dia­gno­sen, Alter und Geschlecht über Krank­heits­kos­ten­ka­te­go­ri­en abge­bil­det.

Auch sind gege­be­nen­falls Nach­ver­gü­tun­gen fäl­lig, z. B. bei einer Grip­pe­epi­de­mie.

Extra­bud­ge­tä­re Leis­tun­gen

Der gerin­ge­re und nicht der Bud­ge­tie­rung (Men­gen­be­gren­zung) unter­lie­gen­de Teil der ärzt­li­chen Leis­tun­gen (ca. 30 Pro­zent) wird zum vol­len Preis der Euro-Gebüh­ren­ord­nung außer­halb der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung ver­gü­tet. Die­ser Ver­gü­tungs­be­reich wird als extra­bud­ge­tä­re Gesamt­ver­gü­tung (EGV) bezeich­net.

Bei­spie­le für EGV-Leis­tun­gen sind z. B. ambu­lan­te Ope­ra­tio­nen, Gesund­heits- und Früh­erken­nungs­un­ter­su­chun­gen, Mut­ter­schafts­vor­sor­ge, Imp­fun­gen oder Leis­tun­gen im Rah­men der qua­li­fi­zier­ten Ver­sor­gung krebs­kran­ker Pati­en­ten.



 

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