Erstattungsfähigkeit der Heil- und Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung

Erstat­tungs­fä­hig­keit der Heil- und Hilfs­mit­tel in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

September 4, 2019 GKV-Institut Heil- und Hilfsmittel 0
Erstattungsfähigkeit der Heil- und Hilfsmittel in der GKV

Heil- und Hilfs­mit­tel sind nur unter bestimm­ten Bedin­gun­gen von der GKV zu bezah­len. U. a. müs­sen Leis­tungs­er­brin­ger gewis­sen Vor­aus­set­zun­gen erfül­len, um an der Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten teil­zu­neh­men.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Lie­fer­be­rech­ti­gung

    Die Lie­fer­be­rech­ti­gung der Leis­tun­gen ergibt sich nur für zuge­las­se­ne Leis­tungs­er­brin­ger mit ent­spre­chen­den Ver­trags­grund­la­gen.

  2. Kata­lo­ge

    Heil- und Hilfs­mit­tel­ka­ta­lo­ge des GBA defi­nie­ren den Leis­tungs­um­fang.


Heil- und Hilfs­mit­tel in der GKV

Wie bereits in Lern­text “Der Heil- und Hilfs­mit­tel­be­griff” gese­hen haben GKV-Ver­si­cher­te gemäß §§ 32, 33 SGB V Ver­si­cher­te Anspruch auf Heil- und Hilfs­mit­tel. Die­ser gene­rel­le Anspruch wird jedoch durch eine Kon­kre­ti­sie­run­gen und Richt­li­ni­en ein­ge­engt.

Erstat­tungs­fä­hig­keit von Heil­mit­tel

Heil­mit­tel­richt­li­nie

Um in der GKV erstatt­tungs­fä­hig zu sein, müs­sen Hei­mit­tel gemäß § 124 SGB V von zuge­las­se­nen Leis­tungs­er­brin­gern erbracht wer­den. Eine Zulas­sung ist dabei an die not­wen­di­ge Qua­li­fi­ka­ti­on, Pra­xis­aus­stat­tung und Aner­ken­nung der Ver­ein­ba­run­gen (Rah­men­vor­ga­ben, Ver­trä­ge, etc.) geknüpft. Zudem müs­sen sie nach der Heil­mit­tel-Richt­li­nie des GBA:

  • mit dem Zweck
    • eine Krank­heit zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern,
    • eine Schwä­chung der Gesund­heit, die in abseh­ba­rer Zeit vor­aus­sicht­lich zu einer Krank­heit füh­ren wür­de, zu besei­ti­gen,
    • einer Gefähr­dung der gesund­heit­li­chen Ent­wick­lung eines Kin­des ent­ge­gen­zu­wir­ken oder
    • die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit zu ver­mei­den oder zu min­dern
  • von einem Ver­trags­arzt ver­ord­net wer­den.

Heil­mit­tel­ka­ta­log

Wei­ter­hin nor­miert der GBA einen Heil­mit­tel­ka­ta­log ver­ord­nungs­fä­hi­ger Leis­tun­gen. Die­ser regelt die Indi­ka­tio­nen, bei denen Heil­mit­tel ver­ord­nungs­fä­hig sind, die Art der ver­ord­nungs­fä­hi­gen Heil­mit­tel bei die­sen Indi­ka­tio­nen, die Men­ge der ver­ord­nungs­fä­hi­gen Heil­mit­tel je Dia­gno­se­grup­pe und die Beson­der­hei­ten bei Wie­der­ho­lungs­ver­ord­nun­gen (Fol­ge­ver­ord­nun­gen).

Bei Ver­ord­nungs­men­gen über dem so defi­nier­ten Regel­fall muss der Arzt zusätz­lich eine Pro­gno­se abge­ben, damit die Men­gen­über­schrei­tung zuläs­sig wird.

Aus­füh­rungs­de­tails regeln die sog. Rah­men­emp­feh­lun­gen des GKV-SV und der maß­geb­li­chen Spitzenorganisationen/Verbände der Heil­mit­teler­brin­ger. Recht­lich ver­bind­lich wer­den sie erst durch die Über­nah­me in die zu schlie­ßen­den Rah­men­ver­trä­ge nach § 125 SGB V oder ent­spre­chen­de Lan­des­ver­trä­ge.

Bud­ge­tie­rung” der Heil­mit­tel

Über die sog. Rah­men­vor­ga­ben wird das bun­des­wei­te Aus­ga­ben­vo­lu­men für Heil­mit­tel in der GKV zwi­schen GKV-SV und KBV ver­han­delt. Sie bil­den die Basis für die regio­na­len Heil­mit­tel­ver­ein­ba­run­gen bei denen län­der­spe­zi­fi­sche Beson­der­hei­ten — z.B. Alters­struk­tur der Bevöl­ke­rung — berück­sich­tigt wer­den kön­nen..

Erstat­tungs­fä­hig­keit der Hilfs­mit­tel

Der Ver­si­cher­te hat gemäß § 33 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Hilfs­mit­tel. Um die­sen Anspruch zulas­ten der GKV bedie­nen zu kön­nen, muss der Leis­tungs­er­brin­ger von den Spit­zen­ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen zuge­las­sen sein.

Zulas­sung der Leis­tungs­er­brin­ger

Die bekann­tes­ten Hilfs­mit­tel­ver­sor­ger sind Opti­ker, Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker, Sani­täts­häu­ser und Apo­the­ken. Sie alle müs­sen gemäß § 126 SGB V eine aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und funk­ti­ons­ge­rech­te Her­stel­lung, Abga­be und Anpas­sung der Hilfs­mit­tel erfül­len. Als Nach­weis dient die sog. Präqua­li­fi­zie­rung für bestimm­te Pro­dukt­grup­pen.

Hilfs­mit­tel­richt­li­nie

Die Hilfs­mit­tel­richt­li­nie des GBA regelt die Ver­ord­nung der Hilfs­mit­tel durch die Ver­trags­ärz­te.

Hilfs­mit­tel­ka­ta­log

Im Hilfs­mit­tel­ka­ta­log (sog. Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis) wer­den alle vom GKV-SV geprüf­ten Hilfs­mit­tel mit einer Hilfs­mit­tel­num­mer gelis­tet. Damit kön­nen sie ab dem Zeit­punkt der Auf­nah­me ver­schie­de­nen Pro­dukt­grup­pen und damit den Ver­sor­gungs­ver­trä­gen nach § 127 SGB V zuge­ord­net und somit grund­sätz­lich erstat­tet wer­den.

Das BSG ord­net dem Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis aller­dings ledig­lich dekla­ra­to­ri­sche Bedeu­tung zu. Ein Hilfs­mit­tel muss ggf. auch dann durch die Kran­ken­kas­se erstat­tet wer­den, wenn es nicht im Hilfs­mit­tel­ka­ta­log auf­ge­nom­men wur­de, sofern es sich um ein dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se ent­spre­chen­des Hilfs­mit­tel han­delt.

Kein Ver­trag — kein Ver­gü­tungs­an­spruch

Gemäß § 126 Abs. 1 SGB V ist eine Lie­fe­rung von Hilfs­mit­teln ledig­lich auf Grund­la­ge eins Ver­tra­ges bzw. einer Ver­ein­ba­rung nach § 127 SGB V zuläs­sig. Dabei wer­den nicht sel­ten Pau­scha­len (bei Hilfs­mit­teln zum Ver­brauch auch Monats- oder Quar­tals­pau­scha­len) für die Ver­sor­gung der Pati­en­ten mit bestimm­ten Pro­dukt­grup­pen ver­ein­bart. Die Leis­tun­gen beinhal­ten neben dem Hilfs­mit­tel dann alle damit im Zusam­men­hang ste­hen­den Dienst- und Ser­vice­leis­tun­gen (z. B. Bera­tung, Anlie­fe­rung, Mon­ta­ge, Anpas­sung, War­tung, Repa­ra­tur, Ein­wei­sung in den sach­ge­rech­ten Gebrauch des Hilfs­mit­tels, etc.). Hier­bei ist der Pati­ent auch ins­be­son­de­re über die Fest­be­trä­ge auf­zu­klä­ren, da ihm dabei ent­spre­chen­de Mehr­kos­ten ent­ste­hen kön­nen (vgl. auch “Fest­be­trä­ge in der GKV”).

Wie­der­ein­satz

Spricht man bei Hilfs­mit­teln über einen Wie­der­ein­satz, so han­delt es sich dabei um Hilfs­mit­tel, die die Kran­ken­kas­se gekauft und bei einem Sani­täts­haus ein­ge­la­gert hat. Es kann dem­nach kein zwei­tes mal abge­rech­net wer­den, son­dern der Leis­tungs­er­brin­ger erhält eine Wie­der­ein­satz­pau­scha­le.



 

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