Erstattungsausschlüsse in der gesetzlichen Krankenversicherung

Erstat­tungs­aus­schlüs­se in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

April 4, 2019 Arzneimittel GKV-Institut Pharmazeutische Gesetzeskunde Sozialrecht 0
Erstattungsausschlüsse in der GKV

Nicht alles was ein Arzt ver­ord­nen kann, ist auch zulas­ten der GKV abrech­nungs­fä­hig. Der Gesetz­ge­ber beschränkt die Ver­sor­gung der Bevöl­ke­rung mit dem den Kran­ken­kas­sen auf­er­leg­ten Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot auf das Wesent­li­che.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Anspruch

  2. Leis­tungs­ka­ta­log

  3. Nega­tiv­lis­te

Leis­tungs­um­fang der GKV

Grund­sätz­lich haben Ver­si­cher­te gemäß § 12 SGB V ledig­lich Anspruch aus eine aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Leis­tun­gen. Davon ist die Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung nicht aus­ge­schlos­sen.

Man muss zwi­schen direk­ten und indi­rek­ten Leis­tungs­aus­schlüs­sen unter­schei­den. Indi­rek­te Leis­tungs­aus­schlüs­se erge­ben sich teil­wei­se aus der Tat­sa­che, dass einer der Grund­ge­dan­ken des Sozi­al­rechts ist, dass Ver­si­cher­te für jeden Anspruch eine Anspruchs­grund­la­ge im SGB haben müs­sen — sprich: was nicht im SGB ver­an­kert ist, kann er nicht bean­spru­chen und der Leis­tungs­er­brin­ger nicht bewir­ken. Auch kann eine man­geln­de Ver­trags­grund­la­ge einen fak­ti­schen Leis­tungs­aus­schluss für bestimm­te Leis­tungs­er­brin­ger bedeu­ten (vgl. “Rechts­be­zie­hun­gen zum GKV-Pati­en­ten bei der Arz­nei­mit­tel­ab­ga­be in der Apo­the­ke”) .

klas­si­sche Erstat­tungs­aus­schlüs­se

Von der Erstat­tung aus­ge­schlos­sen sind unwirt­schaft­li­che Arz­nei­mit­tel, bei­spiels­wei­se wegen nicht nach­ge­wie­se­ner Wirk­sam­keit und für gering­fü­gi­ge Erkran­kun­gen. Die Arz­nei­mit­tel für sog. Baga­tel­ler­kran­kun­gen sind z. B.:

  • AM für Erkäl­tungs­krank­hei­ten und grip­pa­le Infek­te,
  • Mund und Rachen­the­ra­peu­ti­ka,
  • Abführ­mit­tel,
  • Mit­tel gegen Rei­se­krank­hei­ten,

Auch sind nicht ver­schrei­bungs­pflich­ti­ge Arz­nei­mit­tel grund­sätz­lich kei­ne GKV-Leis­tung. Dabei unter­schei­det der Gesetz­ge­ber aller­dings zwi­schen Erwach­se­nen und Kin­dern. Bei letz­te­ren sind die Mit­tel dann doch wie­der erstat­tungs­fä­hig. Sol­che Aus­nah­men vom Aus­schluss fin­den sich im Sozi­al­recht häu­fig. So auch für o. g. Auss­schluss­grup­pen. Bei­spiels­wei­se wer­den Abführ­mit­tel in Ver­bin­dung mit einer Opi­at­the­ra­pie zulas­ten der GKV abrech­nungs­fä­hig.

Leis­tungs­ka­ta­log

Maß­geb­lich zustän­dig für den fak­ti­schen “Leis­tungs­ka­ta­log” der GKV ist der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (GBA), der die gesetz­ge­be­ri­schen Vor­ga­ben spe­zi­fi­ziert. Dies geschieht oft­mals über Nega­tiv­lis­ten, die einen grund­sätz­li­chen Anspruch (z. B. auf Arz­nei­mit­tel) ein­schrän­ken. Hier­zu erlässt er die sog. Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie (AM-RL) inkl. sei­ner Anla­gen (hier).

Über die Anla­gen sind grund­sätz­lich die sog. Life­style-Prä­pa­ra­te aus­ge­schlos­sen. Dabei han­delt es sich um Arz­nei­mit­tel, die zur Erfül­lung indi­vi­du­el­ler Bedürf­nis­se die­nen (z. B. Haar­wuchs- oder Potenz­mit­tel). Wei­ter­hin schränkt der GBA die Ver­ord­nungs­fä­hig­keit bestimm­ter Arz­nei­mit­tel — teils nur indi­ka­ti­ons­be­zo­gen — über die Anla­ge III oder anwen­dungs­be­zo­gen über die Anla­ge IV der AMRL ein.

Nega­tiv­lis­te

Die sog. Nega­tiv­lis­te nach § 34 Absatz 1 SGB V beinhal­tet kon­kre­te Leis­tungs­aus­schlüs­se aus der Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung im Rah­men der GKV-Ver­sor­gung. Dort wer­den Arz­nei­mit­tel ver­zeich­net, die gegen das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot der GKV ver­sto­ßen. Hier fin­den sich kon­r­ke­te Pro­duk­te wie etwa die bekann­ten Kom­bi­na­ti­ons­er­käl­tungs­prä­pa­ra­te.



 

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