Der EBM (Ein­heit­li­cher Bewer­tungs­maß­stab) regelt bun­des­weit die Abrech­nungs­fä­hig­keit ärzt­li­cher Leis­tun­gen. Der Lern­text wid­met sich Auf­bau und Struk­tur.

Der EBM — Leis­tungs­ka­ta­log mit rela­ti­ven Gebüh­ren­po­si­tio­nen

Alle medi­zi­ni­schen Leis­tun­gen, die der Ver­trags­arzt im Bereich der GKV abrech­nen kann, sind im Ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab (EBM) fest­ge­legt. Es han­delt sich damit um einen abschlie­ßen­den Kata­log. Wei­te­re Leis­tun­gen sind kei­ne GKV-Leis­tung und allen­falls pri­vat zu liqui­die­ren.

Der EBM wird auf Bun­des­ebe­ne im Bewer­tungs­aus­schuss zwi­schen der KBV und den Spit­zen­ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen fest­ge­legt und ist bun­des­weit ein­heit­lich — “Ein­heit­li­cher Bewer­tungs­maß­stab für alle ” (vgl. § 87 SGB V).

Auf­bau und Struk­tur

Der EBM beinhal­tet kei­ne fixen EURO-Beträ­ge je Abrech­nungs­po­si­ti­on. Statt­des­sen ver­wen­det er sog. EBM-Punk­te. Jede Leis­tung wird im sog. Bewer­tungs­aus­schuss einem dem Auf­wand ent­spre­chen­den Punkt­wert rela­tiv zu den ande­ren Leis­tun­gen ver­ge­ben.

Die Struk­tur des EBM zeigt eine Zuord­nung der Leis­tun­gen zu den ein­zel­nen ärzt­li­chen Fach­grup­pen sowie Aggre­ga­ti­on von Ein­zel­leis­tun­gen zu Pau­scha­len — soweit mög­lich und sinn­voll.

Der EBM glie­dert sich zudem in meh­re­re Tei­le:

• All­ge­mei­ne Bestim­mun­gen
• Arzt­grup­pen­über­grei­fen­de all­ge­mei­ne Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen
• Arzt­grup­pen­spe­zi­fi­sche Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen
• Arzt­grup­pen­über­grei­fen­de spe­zi­el­le Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen
• Kos­ten­pau­scha­len
• Anhän­ge

Das Prin­zip der Pau­scha­li­sie­rung wird am Bei­spiel der haus­ärzt­li­chen Ver­sor­gung beson­ders deut­lich. Denn der Arzt erhält pro Quar­tal in dem ein Pati­ent den Arzt auf­sucht ein­ma­lig eine Ver­si­cher­ten­pau­scha­le in Höhe eines defi­nier­ten Punkt­wer­tes. Allen­falls fakul­ta­tiv kann er für zusätz­lich abrech­nungs­fä­hi­ge Leis­tun­gen wei­te­re Punk­te durch einen Pati­en­ten ver­die­nen. Das Pen­dant bei Fach­ärz­ten nennt sich Grund­pau­scha­le.

All­ge­mei­ne Bestim­mun­gen

Die all­ge­mei­nen Bestim­mun­gen beschrei­ben die Inhal­te von Leis­tun­gen bzw. Leis­tungs­kom­ple­xen. Sie gel­ten für Ver­trags­ärz­te, Psy­cho­the­ra­peu­ten, Psy­cho­the­ra­peu­ten sowie wei­te­re an der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung teil­neh­men­den Leis­tungs­er­brin­ger.

Arzt­grup­pen­über­grei­fen­de all­ge­mei­ne Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen

Die arzt­grup­pen­über­grei­fen­den all­ge­mei­nen Leis­tun­gen sind in all­ge­mei­ne und all­ge­mei­ne dia­gnos­ti­sche und the­ra­peu­ti­sche Leis­tun­gen unter­teilt. Sie kön­nen von jedem Ver­trags­arzt berech­net wer­den, sofern die­ser auch in den Prä­am­beln eines arzt­grup­pen­spe­zi­fi­schen Kapi­tels auf­ge­führt ist.

Arzt­grup­pen­spe­zi­fi­sche Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen

So wie das SGB ganz all­ge­mein unter­schei­det auch der EMB zwi­schen der haus­ärzt­li­chen und der fach­ärzt­li­chen Ver­sor­gung. Wäh­rend dem Haus­arzt Abrech­nungs­po­si­tio­nen der haus­ärzt­li­chen Struk­tur­leis­tun­gen, Leis­tun­gen der all­ge­mei­nen haus­ärzt­li­chen Ver­sor­gung sowie der Kin­der- und Jugend­me­di­zin zur Ver­fü­gung ste­hen, so fin­den sich unzäh­li­ge EMB-Zif­fern dif­fe­ren­ziert in 26 Abschnit­ten für die Fach­ärz­te. In den jewei­li­gen Prä­am­beln wird defi­niert, wel­che Arzt­grup­pe aus die­sem Kapi­tel des EBM Leis­tun­gen erbrin­gen kann und abrech­nen darf.

Arzt­grup­pen­über­grei­fen­de spe­zi­el­le Gebüh­ren­ord­nungs­po­si­tio­nen

Die Abrech­nung von Gebüh­ren­zif­fern der arzt­grup­pen­über­grei­fen­den spe­zi­el­len Leis­tun­gen ist an beson­de­re Qua­li­fi­ka­tio­nen oder Vor­aus­set­zun­gen gebun­den. So kön­nen Fach­kun­de­nach­wei­se, appa­ra­ti­ve Anfor­de­run­gen, die Teil­nah­me an Maß­nah­men zur Qua­li­täts­si­che­rung oder wei­te­re in den ent­spre­chen­den Prä­am­beln genann­ten Bedin­gun­gen erfor­der­lich sein. Die­ser Abschnitt zielt somit ins­be­son­de­re auf spe­zi­el­le Ver­sor­gungs­be­rei­che (z. B. All­er­go­lo­gie, Schmerz­the­ra­pie etc.) ab.

Kos­ten­pau­scha­len und Anhän­ge

Hier­bei han­delt es sich um eine Samm­lung von typi­schwe­ri­se admi­nis­tra­ti­ven Tätig­kei­ten und Posi­tio­nen die sich in die o. g. Sys­te­ma­tik nicht ein­glie­dern las­sen. Dabei kann auch vom “Punk­te-Sys­tem” des EBM abge­wi­chen wer­den. In den Kos­ten­pau­scha­len wer­den bei­spiels­wei­se der Ver­sand von Rönt­gen­auf­nah­men oder Arzt­brie­fen oder Sach- und Dienst­lei­tun­gen im Rah­men einer Dia­ly­se mit fest­ge­leg­ten EURO-Beträ­gen belegt. Wei­ter­hin fin­den sich ins­be­son­de­re in den Anhän­gen Klar­stel­lug­nen zur Abrech­nung (z. B. Anhang 1 — nicht geson­dert berech­nungs­fä­hi­ge Leis­tun­gen oder Anhang 4 — nicht oder nicht mehr berech­nungs­fä­hi­gen Leis­tun­gen).