Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) regelt bundesweit die Abrechnungsfähigkeit ärztlicher Leistungen. Der Lerntext widmet sich Aufbau und Struktur.
Radikale Reduktion der Komplexität
- Leistungskatalog
Der EBM ist ein abschließender Leistungskatalog für abrechnungsfähige ärztliche Leistungen in der GKV.
- “Preisverzeichnis”
Der EBM legt die Höhe Gebührenpositionen der ärztlichen Leistungen fest. Allerdings werden grundsätzlich keine EURO-Beträge, sondern Punkte vergeben.
- Nicht jeder darf alles!
Der EBM teilt die Abrechnungsziffern über verschiedene Kapitel verschiedenen Arztgruppen zu. Nur diese dürfen die jeweiligen Gebührenziffern abrechnen.
Der EBM — Leistungskatalog mit relativen Gebührenpositionen
Alle medizinischen Leistungen, die der Vertragsarzt im Bereich der GKV abrechnen kann, sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Es handelt sich damit um einen abschließenden Katalog. Weitere Leistungen sind keine GKV-Leistung und allenfalls privat zu liquidieren.
Der EBM wird auf Bundesebene im Bewertungsausschuss zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt und ist bundesweit einheitlich — “Einheitlicher Bewertungsmaßstab für alle ” (vgl. § 87 SGB V).
Aufbau und Struktur
Der EBM beinhaltet keine fixen EURO-Beträge je Abrechnungsposition. Stattdessen verwendet er sog. EBM-Punkte. Jede Leistung wird im sog. Bewertungsausschuss einem dem Aufwand entsprechenden Punktwert relativ zu den anderen Leistungen vergeben.
Die Struktur des EBM zeigt eine Zuordnung der Leistungen zu den einzelnen ärztlichen Fachgruppen sowie Aggregation von Einzelleistungen zu Pauschalen — soweit möglich und sinnvoll.
Der EBM gliedert sich zudem in mehrere Teile:
- Allgemeine Bestimmungen
- Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen
- Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen
- Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen
- Kostenpauschalen
- Anhänge
Das Prinzip der Pauschalisierung wird am Beispiel der hausärztlichen Versorgung besonders deutlich. Denn der Arzt erhält pro Quartal in dem ein Patient den Arzt aufsucht einmalig eine Versichertenpauschale in Höhe eines definierten Punktwertes. Allenfalls fakultativ kann er für zusätzlich abrechnungsfähige Leistungen weitere Punkte durch einen Patienten verdienen. Das Pendant bei Fachärzten nennt sich Grundpauschale.
Allgemeine Bestimmungen
Die allgemeinen Bestimmungen beschreiben die Inhalte von Leistungen bzw. Leistungskomplexen. Sie gelten für Vertragsärzte, Psychotherapeuten, Psychotherapeuten sowie weitere an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer.
Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen
Die arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen sind in allgemeine und allgemeine diagnostische und therapeutische Leistungen unterteilt. Sie können von jedem Vertragsarzt berechnet werden, sofern dieser auch in den Präambeln eines arztgruppenspezifischen Kapitels aufgeführt ist.
Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen
So wie das SGB ganz allgemein unterscheidet auch der EMB zwischen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Während dem Hausarzt Abrechnungspositionen der hausärztlichen Strukturleistungen, Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung sowie der Kinder- und Jugendmedizin zur Verfügung stehen, so finden sich unzählige EMB-Ziffern differenziert in 26 Abschnitten für die Fachärzte. In den jeweiligen Präambeln wird definiert, welche Arztgruppe aus diesem Kapitel des EBM Leistungen erbringen kann und abrechnen darf.
Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen
Die Abrechnung von Gebührenziffern der arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen ist an besondere Qualifikationen oder Voraussetzungen gebunden. So können Fachkundenachweise, apparative Anforderungen, die Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung oder weitere in den entsprechenden Präambeln genannten Bedingungen erforderlich sein. Dieser Abschnitt zielt somit insbesondere auf spezielle Versorgungsbereiche (z. B. Allergologie, Schmerztherapie etc.) ab.
Kostenpauschalen und Anhänge
Hierbei handelt es sich um eine Sammlung von typischwerise administrativen Tätigkeiten und Positionen die sich in die o. g. Systematik nicht eingliedern lassen. Dabei kann auch vom “Punkte-System” des EBM abgewichen werden. In den Kostenpauschalen werden beispielsweise der Versand von Röntgenaufnahmen oder Arztbriefen oder Sach- und Dienstleitungen im Rahmen einer Dialyse mit festgelegten EURO-Beträgen belegt. Weiterhin finden sich insbesondere in den Anhängen Klarstellugnen zur Abrechnung (z. B. Anhang 1 — nicht gesondert berechnungsfähige Leistungen oder Anhang 4 — nicht oder nicht mehr berechnungsfähigen Leistungen).