Beratung vor Regress - bald Geschichte?

Bera­tung vor Regress — bald Geschich­te?

April 8, 2019 Gesetzgebung Infoservice - Recht 0
Beratung vor Regress

Gesund­heits­mi­nis­ter Spahn han­delt — das muss man ihm las­sen. Kon­se­quent baut er den Inno­va­tions- und Regu­la­ti­ons­stau im Gesund­heits­we­sen ab. Dabei lässt er sich von kei­ner Sei­te brem­sen — egal ob Leis­tungs­er­brin­ger oder Kos­ten­trä­ger. Ob jedes Pro­blem im Gesund­heits­we­sen wirk­lich so groß ist, wie Herr Spahn meint, oder sei­ne Lösun­gen so gut sind, wie er denkt, steht auf einem ande­ren Blatt. Gera­de ist er dabei den Grund­satz “Bera­tung vor Regress” im Ver­hält­nis zwi­schen Kran­ken­kas­sen und Ärz­ten abzu­schaf­fen.


GKV-FKG

Mit dem Geset­zes­ent­wurf zum Gesetz für eine fai­re Kas­sen­wahl in der GKV (Fai­re-Kas­sen­wahl-Gesetz, GKV-FKG) hat sich das Gesund­heits­mi­nis­te­ri­um ins­be­son­de­re die Bekämp­fung der Mani­pu­la­ti­ons­an­fäl­lig­keit des Mor­bi-RSA — der Ein­fach­heit hal­ber: eine Geld­um­ver­tei­lungs­ma­schi­ne der Kran­ken­kas­sen in Rich­tung der Kran­ken­kas­sen mit vie­len (schwer) kran­ken Pati­en­ten — auf die Fah­ne geschrie­ben.

§ 305a SGB V als Ein­falls­tor für Mani­pu­la­ti­on?

Eini­ge Kran­ken­as­sen nut­zen miss­bräuch­lich die gesetz­ge­be­risch über § 305a SGB V gege­be­ne Mög­lich­keit Ver­trags­ärz­te in wirt­schaft­li­chen Fra­gen zu ihrem Ver­ord­nungs­ver­hal­ten zu bera­ten. Ent­ge­gen des aus­drück­li­chen Ver­bo­tes gemäß § 305a S. 7 SGB V soll dabei vor­nehm­lich über die Ver­ga­be “hoch­wer­ti­ger” Dia­gno­sen (i. S. der Zuwei­sungs­op­ti­mie­rung aus dem Mor­bi-RSA) “bera­ten” wor­den sein. Dabei besteht die Gefahr Pati­ne­ten auf dem Papier krän­ker zu machen als sie sind. Das die­sem Ver­hal­ten Ein­halt zu gebei­ten ist, scheint ersicht­lich und not­wen­dig.

Der Minis­ter will die Kran­ken­kas­sen nun aus § 305a SGB V her­aus­neh­men, so dass künf­tig aus­schließ­lich die Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gun­gen (KV) für die Bera­tung zum Ver­ord­nungs­ver­hal­ten im Ein­zel­fall zustän­dig sind. Der Begrün­dung ist zu ent­neh­men, dass ins­be­son­de­re die Prüf­be­hör­den (Kran­ken­kas­sen­auf­sicht, z. B. das BVA) der Ansicht sind, dass eine Kon­trol­le der tat­säch­li­chen Bera­tungs­in­hal­te eines Gesprächs zwi­schen Arzt und Kran­ken­kas­se und ein blo­ßes Ver­bot der Codier-Bera­tung damit ins Lee­re läuft.

Bera­tung vor Regress

Sys­te­ma­tisch ste­hen die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung nach §§ 106 ff und 305a SGB V in engem Zusam­men­hang. Sie bil­den den gesetz­ge­be­ri­schen Wil­len zum Grund­satz „Bera­tung vor Regress“ ab.

In Bezug auf die gesetz­li­che Auf­ga­ben­di­men­si­on der Kran­ken­kas­sen soll eine Bera­tung nach § 305a SGB V einen Ein­zel­prüf­an­trag durch die­sel­bi­ge nach § 106 Abs. 1 S. 2 SGB V ver­mei­den. Damit wird der über § 106 Abs. 3 S. 3 SGB V eben­falls für die Prüf­stel­len (Gemein­sa­me Prüf­ein­rich­tu­gen der GKV und KVen) nach § 106c SGB V nor­mier­te Grund­satz „Bera­tung vor Regress“ sys­te­ma­tisch wider­spruchs­frei auf die Betei­li­gung der Kran­ken­kas­sen im Rah­men der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung über­tra­gen.

Prak­ti­sche Kon­se­quenz

Regres­sor­gi­en?

Die vor­ge­schla­ge­ne Ände­rung wür­de den Kran­ken­kas­sen die Wirt­schaft­lich­keits­be­ra­tung künf­tig in Erman­ge­lung einer Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge augen­schein­lich ver­bie­ten. Ver­meint­lich blie­be den Kran­ken­kas­sen ledig­lich das Instru­ment des Ein­zel­prüf­an­tra­ges (Antrag auf Regress) im Ver­dacht einer unwirt­schaft­li­chen Ver­ord­nungs­wei­se im Ein­zel­fall.

Doch wäh­rend § 305a SGB V eine Bera­tung „in erfor­der­li­chen Fäl­len“ und somit der sys­te­ma­tisch not­wen­di­gen Ein­zel­fall­be­trach­tung ermög­licht, berech­tigt § 73 Abs. 8 SGB V zur all­ge­mei­nen Bereit­stel­lung von Infor­ma­tio­nen an die Ärz­te­schaft ohne Fall­be­zug. Mani­pu­la­ti­ons­wil­li­gen Kran­ken­kas­sen ist damit die „pass­ge­naue“ Ein­zel­fall­be­ra­tung zu Codier­fra­gen ver­stellt. Die Bera­tung zu sys­te­ma­tisch auf­fäl­li­gen und ggf. pati­en­ten­ge­fähr­de­nen Ver­ord­nungs­ek­zes­sen bleibt legi­tim.

Im Ergeb­nis wäre der gesetz­ge­be­ri­sche Wil­le „Bera­tung vor Regress“ durch Strei­chung der Kran­ken­kas­sen aus § 305a SGB V in Bezug auf das indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­ne Ver­ord­nungs­ver­hal­ten der Ärz­te noch immer gewähr­leis­tet. Kran­ken­kas­sen wären kei­nes­falls zu flä­chen­de­cken­den “Regres­sor­gi­en” genö­tigt, da ihre Ver­ant­wor­tung für die Über­wa­chung der wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung unver­än­dert wei­ter besteht (vgl. § 12 Abs. 3 SGB V) und der jewei­li­ge Vor­stand hier­für haf­tet.

Fazit

Ja. Mani­pu­la­tio­nen am Mor­bi-RSA über die Beein­flus­sung der Ärz­te zu ihrem Dia­gno­se­ver­hal­ten sind pro­ble­ma­tisch. Ein Ein­kni­cken vor denen, die Stop-Schil­der geset­zes­wid­rig über­fah­ren, darf zwar nur die ulti­ma-ratio dar­stel­len, scheint jedoch vor­lie­gend gebo­ten und ohne nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf die Pati­en­ten­ver­sor­gung mög­lich.

Eine ziel­füh­ren­de Ergän­zung soll­te eine Kon­kre­ti­sie­rung des § 73 Abs. 8 SGB V sein, wonach auch hier exo­li­zit eine Ein­fluss­nah­me auf die Codie­rung i. V. m. ech­ten Sank­ti­ons­maß­nah­men nor­miert wer­den soll­te, um gar kei­ne Zwei­fel auf­kom­men zu las­sen.

Der “Fahr­plan” des neu­en Geset­zes befin­det sich z. B. hier.