Abrechnung der Zahnärzte

Abrech­nung der Zahn­ärz­te

September 1, 2019 GKV-Institut Zahnärztliche Versorgung 0
Rechtsbeziehungen zum GKV-Patienten bei der Arzneimittelabgabe in der Apotheke

Der fol­gen­de Lern­text befasst sich mit der zahn­ärzt­li­chen Abrech­nung. Wäh­rend die Rech­nungs­stel­lung an den gesetz­lich ver­si­cher­ten Pati­en­ten im ärzt­li­chen Bereich eine Aus­nah­me dar­stellt, zeigt sich bei den Zahn­ärz­ten ein hete­ro­ge­nes Bild.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Heil- und Kos­ten­plan

    Der HKP bil­det den “Fahr­plan” der zahn­ärzt­li­chen Behand­lung. Zudem dient er als Ent­schei­dungs­grund­la­ge für die Höhe der Bezu­schus­sung des Zahn­ersat­zes durch die Kran­ken­kas­se.

  2. KZV

    Fest­zu­schüs­se wer­den im Regel­fall über die zustän­di­ge Kas­sen­zahn­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung abge­rech­net.

  3. Mehr­kos­ten

    Mehr­kos­ten rich­ten sich direkt an den Pati­en­ten. Auch bei einem über­wie­gen­den Anteil an Mehr­kos­ten stellt der Zahn­arzt die Rech­nung direkt an den Pati­en­ten.

Von der Behand­lung zur Ver­gü­tung

Der Ablauf einer ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Behand­lung zur Erbrin­gung von Zahn­ersatz ist schnell skiz­ziert:

  • Abschluss Behand­lungs­ver­trag (ggf. kon­klu­dent)
  • Befund­er­he­bung,
  • zahn­ärzt­li­che Auf­klä­rung (Therapie(-alternativen), Kos­ten, etc.)
  • The­ra­pie­wahl und ‑pla­nung,
  • Erstel­lung eines Heil- und Kos­ten­plans (HKP),
  • die Geneh­mi­gung der Kran­ken­kas­se vor Leis­tungs­be­ginn,
  • Vor­be­rei­tung des Rest­ge­bis­ses,
  • Nach­be­hand­lung,
  • Unter­wei­sung des Gebrauchs des Zahn­ersat­zes.

Anschlie­ßend kann die Abrech­nung und somit die Ver­gü­tung erfol­gen.

Heil- und Kos­ten­plan

Der Heil- und Kos­ten­plan doku­men­tiert den geplan­ten Behand­lungs­ab­lauf sowie die vor­aus­sicht­li­chen Kos­ten. Er dient damit der gesetz­lich vor­ge­schrie­be­nen zahn­ärzt­li­chen Doku­men­ta­ti­on aber auch als Grund­la­ge für die Ent­schei­dung, wie hoch der Zuschuss der Kran­ken­kas­se für den Pati­en­ten aus­fällt. Ggf. wird die Kran­ken­kas­se den HKP vor der Geneh­mi­gung gut­ach­ter­lich prü­fen las­sen. Zudem stützt er die wirt­schaft­li­che Auf­klä­rung nach § 630c BGB, da sie ins­be­son­de­re dem Ver­si­cher­ten die zu erwar­ten­den Eigen­an­tei­le trans­pa­rent macht.

Abrech­nung

Was die KZV zahlt

Die Geld­flüs­se sind im zahn­ärzt­li­chen Bereich hete­ro­gen. Zunächst zah­len die Kran­ken­kas­sen für die vom Pati­en­ten in Anspruch genom­me­nen Leis­tun­gen die Fest­zu­schüs­se der Regel­ver­sor­gung oder des gleich­ar­ti­gen Zahn­ersat­zes an die Kas­sen­zahn­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung (KZV). Die KZV wie­der­um bün­delt die Abrech­nun­gen und über­mit­telt die­se nach Prü­fung an die zustän­di­ge Kran­ken­kas­se. Das Sys­tem ähnelt damit dem ärzt­li­chen Abrech­nungs­sys­tem über die KVen (vgl. “Abrech­nung der Ärz­te”).

Was der Pati­ent zahlt

Der Pati­ent erhält nach der Behand­lung eben­falls eine Rech­nung vom Zahn­arzt. Die­se muss die gesam­ten Kos­ten auf­schlüs­seln. Aller­dings zahlt der Ver­si­cher­te nur die Mehr­kos­ten im Ver­gleich zur Regel­ver­sor­gung bzw. sei­nen Eigen­an­teil.

Soll­te der über­wie­gen­de Teil der Rech­nung anders­ar­ti­gen Zahn­ersatz oder Mehr­kos­ten über 50% des Rech­nungs­be­tra­ges beinhal­ten, dreht das Abrech­nungs­sys­tem in Rich­tung Kos­ten­er­stat­tung. Der Pati­ent zahlt dem Zahn­arzt die kom­plet­te Rech­nung und bekommt sie antei­lig von sei­ner Kran­ken­kas­se erstat­tet.



 

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