Abrechnung der Ärzte

Abrech­nung der Ärz­te

September 1, 2019 Ambulante Versorgung GKV-Institut 0
Retaxation in der Apotheke

Die Abrech­nung der Ärz­te hängt vom Ver­si­cher­ten­sta­tus des Pati­en­ten ab. Die­ser bestimmt sowohl die anzu­wen­den­den Gebüh­ren als auch den Abrech­nungs­weg.


Radi­ka­le Reduk­ti­on der Kom­ple­xi­tät

  1. Pri­vat­pa­ti­ent

    Der Pri­vat­pa­ti­ent zahlt die ärzt­li­che Abrech­nung direkt und lässt sich die Kos­ten durch sei­ne Ver­si­che­rung erstat­ten. Die Rech­nung basiert auf der GOÄ.

  2. GKV-Pati­ent

    Der GKV-Pati­ent erhält kei­ne Rech­nung. Der Arzt rech­net basie­rend auf dem EBM quar­tals­wei­se mit sei­ner KV ab.

  3. Glä­ser­ne Abrech­nung

    Die Abrech­nung des Arz­tes hat pein­lich genau zu erfol­gen, da es um Gel­der der Soli­dar­ge­mein­schaft geht.

Geld­fluss — Pri­vat oder Kas­se?

Pri­vat­pa­ti­en­ten

Pri­vat­ver­si­cher­te Pati­en­ten sind der direk­te Adres­sat der ärzt­li­chen Abrech­nung. Dies gilt auch im Son­der­fall der GKV-Ver­si­cher­ten, die die Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 SGB V wäh­len.

Prak­tisch läuft dies in der Form ab, dass der Arzt dem Pati­en­ten eine Rech­nung stellt, deren Grund­la­ge die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te (GOÄ) als gesetz­li­che Gebüh­ren­re­ge­lung dar­stellt. Die­se Rech­nung wird zunächst selbst bezahlt und dann an die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung zur Erstat­tung wei­ter­reicht. Im Fal­le der Kos­ten­er­stat­tung ist selbst­ver­ständ­lich die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung zustän­dig, erstat­tet aller­dings die Kos­ten der Höhe nach nur bis zur Gren­ze, die eine GKV-Abrech­nung gekos­tet hät­te.

GKV-Ver­si­cher­te

Der wesent­li­che Unter­schied zum Pri­vat­pa­ti­en­ten ist, dass der GKV-Pati­ent die ärzt­li­che Abrech­nung i. d. R. nie­mals sieht. Die Abrech­nung erfolgt direkt über die zustän­di­ge KV.

Um sein Hono­rar zu erhal­ten, mel­det der Arzt am Ende eines Quar­tals sei­ne Abrech­nung leis­tungs­ge­bun­den in elek­tro­ni­scher Form und gemäß den Zif­fern aus dem Leis­tungs­ka­ta­log des Ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­sta­bes (EBM) an die KV (vgl. Lern­text “Ein­heit­li­cher Bewer­tungs­maß­stab”). Für die kor­rek­te Abrech­nung sind hier die Abrech­nungs­richt­li­ni­en (Sat­zung) der jewei­li­gen KV sowie die gesetz­li­chen Vor­ga­ben ins­be­son­de­re nach § 295 SGB V ein­schlä­gig.

Glä­ser­ne Abrech­nung erfor­der­lich

Die zu machen­den Anga­ben die­nen ins­be­son­de­re der anschlie­ßen­den Rech­nungs­prü­fung durch die KV und Kran­ken­kas­se:

  • Arzt- oder Zahn­arzt­num­mer,
  • in Über­wei­sungs­fäl­len die Arzt- oder Zahn­arzt­num­mer des über­wei­sen­den Arz­tes,
  • Art der Inan­spruch­nah­me,
  • Art der Behand­lung,
  • Tag und, soweit für die Über­prü­fung der Zuläs­sig­keit und Rich­tig­keit der Abrech­nung erfor­der­lich, die Uhr­zeit der Behand­lung,
  • abge­rech­ne­te Gebüh­ren­po­si­tio­nen,
  • Kos­ten der Behand­lung,
  • Dia­gno­sen.

Die Abrech­nung hat gemäß der stän­di­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­rich­tes pein­lich genau zu erfol­gen, da der Arzt über Gel­der der Soli­dar­ge­mein­schaft bezahlt wird.

Aus­zah­lung aus einem gemein­sa­men Topf

Die KV zahlt das ärzt­li­che Hono­rar aus einer von den Kran­ken­kas­sen mit schuld­be­frei­en­der Wir­kung geleis­te­ten Gesamt­ver­gü­tung (vgl. § 85 SGB V). Dabei legt sie für die indi­vi­du­el­le Aus­zah­lung den sog. Hono­rar­ver­tei­lungs­ver­trag (HVV) zugrun­de (vgl. Lern­text “Finan­zie­rung und Ver­gü­tung der ambu­lan­ten Ver­sor­gung — Teil 1″), da die Gesamt­ver­gü­tung auf alle Ärz­te gemäß ihrer Leis­tun­gen auf­ge­teilt wer­den muss.


Erin­nerst Du Dich dar­an was eine Sat­zung ist? Hier nach­schau­en!




 

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